Rapport de l'ASN 2017

270 Rapport de l’ASN sur l’état de la sûreté nucléaire et de la radioprotection en France en 2017 Chapitre 09  - Les utilisations médicales des rayonnements ionisants 2.1.1 Le diagnostic in vivo Cette technique consiste à étudier un organe ou une fonction de l’organisme grâce à une substance radioactive spécifique – un médicament radiopharmaceutique (MRP) – administrée à un patient. La nature du MRP dépend de l’organe ou de la fonc- tion étudiés. Le radionucléide peut être utilisé directement ou fixé sur un vecteur (molécule, hormone, anticorps…). À titre d’exemple, le tableau 1 présente quelques-uns des principaux radionucléides utilisés dans diverses explorations. La localisation dans l’organisme, par les techniques de scin- tigraphie, de la substance radioactive administrée, souvent du technétium-99m, se fait par un détecteur spécifique. Ce détecteur, appelé caméra à scintillation ou gamma-caméra, est constitué d’un cristal d’iodure de sodium (pour la majorité des caméras) couplé à un système d’acquisition et d’analyse par ordinateur. Cet équipement permet d’obtenir des images du fonctionnement des tissus ou organes explorés. Une quantification des proces- sus physiologiques ou physiopathologiques peut être réalisée. La plupart des gamma-caméras permet des acquisitions tomo- graphiques et une imagerie en coupe, ainsi qu’une reconstruc- tion tridimensionnelle des organes (tomographie d’émission monophotonique ou TEMP). Le fluor-18, radionucléide émetteur de positons, est aujourd’hui couramment utilisé, notamment sous la forme d’un sucre mar- qué, le fluorodésoxyglucose, en particulier en cancérologie. Son emploi nécessite l’utilisation d’une caméra adaptée (tomo- graphie par émission de positons – TEP). Le principe de ces caméras TEP est la détection en coïncidence des deux photons émis lors de l’annihilation du positon dans la matière près de son lieu d’émission. D’autres radiopharmaceutiques marqués avec d’autres émetteurs de positons commencent à être utili- sés, notamment avec du gallium-68. La médecine nucléaire permet de réaliser une imagerie fonc- tionnelle. Elle est donc complémentaire de l’imagerie purement morphologique obtenue par les autres techniques d’imagerie. Afin de faciliter la fusion des images fonctionnelles et mor- phologiques, des appareils hybrides ont été développés : les TEP sont désormais systématiquement couplés à un scanner (TEP-TDM) et les gamma-caméras sont équipées d’un scan- ner (TEMP-TDM). L’installation de caméras à semi-conducteurs (CZT), dont la sensibilité de détection est très élevée, se développe notamment dans les centres de soins réalisant de nombreux examens de la fonction myocardique. 2.1.2 Le diagnostic in vitro Il s’agit d’une technique de biologie médicale, sans administration de radionucléides au patient, permettant de doser certains com- posés contenus dans les fluides biologiques préalablement pré- levés sur le patient : hormones, marqueurs tumoraux, etc. Cette technique met enœuvre des méthodes de dosage fondées sur les réactions immunologiques (réactions antigènes-anticorps mar- qués à l’iode-125), d’où le nomde dosage par radioimmunologie ou RIA (Radio Immunology Assay). Les activités présentes dans les kits d’analyse prévus pour une série de dosages ne dépassent pas quelques milliers de becquerels (kBq). La radio-immunologie est concurrencée par des techniques ne faisant pas appel à la radioactivité, telles que l’immunoenzymologie ou la chimilu- minescence. Quelques techniques utilisent d’autres radionucléi- des, comme le tritium ou le carbone-14. Là encore, les activités manipulées sont de l’ordre du kBq. 2.1.3 La radiothérapie interne vectorisée La radiothérapie interne vectorisée vise à administrer un MRP dont les rayonnements ionisants délivrent une dose importante TYPE D’EXPLORATION RADIONUCLÉIDES UTILISÉS Métabolisme thyroïdien Iode-123, technétium-99m Perfusion du myocarde Thallium-201, technétium-99m, rubidium-82 Perfusion pulmonaire Technétium-99m Ventilation pulmonaire Technétium-99m, krypton-81m, Processus ostéo-articulaire Technétium-99m, fluor-18 Exploration rénale Technétium-99m Oncologie – Recherche de métastases Technétium-99m, fluor-18, gallium-68 Neurologie Technétium-99m, fluor-18 TABLEAU 1 : quelques-uns des principaux radionucléides utilisés dans diverses explorations en médecine nucléaire in vivo CAMÉRAS DE TOMOGRAPHIE PAR ÉMISSION DE POSITONS COUPLÉES À UN SCANOGRAPHE (TEP-TDM) CAMÉRAS PAR TOMOGRAPHIE PAR ÉMISSION MONOPHOTONIQUE (TEMP) CAMÉRAS HYBRIDES ASSOCIANT UN SCANOGRAPHE À LA TEMP-TDM CAMÉRAS TEP COUPLÉES À UN IRM 145 200 250 3 et 2 en projet TABLEAU 2 : nombre et types de caméras de tomographie utilisées en médecine nucléaire (2017)