Rapport de l'ASN 2019

Plus précisément, les défaillances internes correspondent à des dysfonctionnements, pannes ou endommagements d’équipements de l’installation, y compris résultant d’actions humaines inappro‑ priées. Les agressions internes et externes correspondent quant à elles à des événements trouvant leur origine respectivement à l’intérieur ou à l’extérieur de l’installation et pouvant remettre en cause la sûreté de l’installation. Les défaillances internes incluent par exemple : ∙ ∙ la perte des alimentations électriques ou des moyens de refroidissement ; ∙ ∙ l’éjection d’une grappe de commande ; ∙ ∙ la rupture d’une tuyauterie du circuit primaire ou secondaire d’un réacteur nucléaire ; ∙ ∙ la défaillance de l’arrêt d’urgence du réacteur. S’agissant des agressions internes, il est notamment nécessaire de prendre en considération : ∙ ∙ les émissions de projectiles, notamment celles induites par la défaillance de matériels tournants ; ∙ ∙ les défaillances d’équipements sous pression ; ∙ ∙ les collisions et chutes de charges ; ∙ ∙ les explosions ; ∙ ∙ les incendies ; ∙ ∙ les émissions de substances dangereuses ; ∙ ∙ les inondations trouvant leur origine dans le périmètre de l’installation ; ∙ ∙ les interférences électromagnétiques ; ∙ ∙ les actes de malveillance. Enfin, les agressions externes comprennent notamment : ∙ ∙ les risques induits par les activités industrielles et les voies de communication, dont les explosions, les émissions de substances dangereuses et les chutes d’aéronefs ; ∙ ∙ le séisme ; ∙ ∙ la foudre et les interférences électromagnétiques ; ∙ ∙ les conditions météorologiques ou climatiques extrêmes ; ∙ ∙ les incendies ; ∙ ∙ les inondations trouvant leur origine à l’extérieur du périmètre de l’installation ; ∙ ∙ les actes de malveillance. 1.2.5 Le retour d’expérience Le retour d’expérience ( REX ) , qui participe à la défense en pro‑ fondeur, est l’un des outils essentiels du management de la sûreté. Il repose sur une démarche organisée et systématique de recueil et d’exploitation des signaux que donne un système. Il doit per‑ mettre de partager l’expérience acquise pour un apprentissage organisationnel (soit la mise en œuvre, dans une structure appre‑ nante, de dispositifs de prévention s’appuyant sur l’expérience passée). Le premier objectif du REX est de comprendre et, ainsi, progresser sur la connaissance technologique et la connaissance des pratiques réelles d’exploitation, pour, lorsque cela est per‑ tinent, réinterroger la conception (technique et documentaire). L’enjeu du REX étant collectif, le deuxième objectif est de parta‑ ger la connaissance qui en est issue à travers la date de détection et l’enregistrement de l’écart, de ses enseignements et de son traitement. Le troisième objectif du REX est d’agir sur les orga‑ nisations et les processus de travail, les pratiques de travail (indi‑ viduelles et collectives) et la performance du système technique. Le REX englobe donc les événements, incidents et accidents qui se produisent en France et à l’étranger dès lors qu’il est pertinent de les prendre en compte pour renforcer la sûreté nucléaire ou la radioprotection. 1.2.6 Les facteurs sociaux, organisationnels et humains • L’importance des FSOH pour la sûreté nucléaire, la radioprotection et la protection de l’environnement La contribution de l’homme et des organisations à la sûreté, la radioprotection et la protection de l’environnement est déter‑ minante lors de la conception, de la construction, de la mise en service, du fonctionnement et du démantèlement des installa‑ tions ainsi que lors du transport de substances radioactives. De même, la façon dont les hommes et les organisations gèrent les écarts à la réglementation, aux référentiels et aux règles de l’art, ainsi que les enseignements qu’ils en tirent, est déterminante. Par conséquent, tous les intervenants, quels que soient leur posi‑ tionnement hiérarchique et leur fonction, contribuent à la sûreté, la radioprotection et la protection de l’environnement, du fait de leurs capacités à s’adapter, à détecter et à corriger des défauts, à redresser des situations dégradées et à pallier certaines diffi‑ cultés d’application des procédures. L’ASN définit les FSOH comme l’ensemble des éléments des situations de travail et de l’organisation qui ont une influence sur l’activité de travail des intervenants. Les éléments considérés relèvent de l’individu (acquis de formation, fatigue ou stress…) et de l’organisation du travail dans laquelle il s’inscrit (liens fonc‑ tionnels et hiérarchiques, co‑activités…), des dispositifs tech‑ niques (outils, logiciels…) et, plus largement, de l’environnement de travail, avec lesquels l’individu interagit. L’environnement de travail concerne, par exemple, l’ambiance thermique, sonore ou lumineuse du poste de travail ainsi que l’accessibilité des locaux. La variabilité des caractéristiques des intervenants (la vigilance qui diffère en fonction du moment de la journée, le niveau d’ex‑ pertise qui varie selon l’ancienneté au poste) et des situations rencontrées (une panne imprévue, des tensions sociales) explique que ces intervenants aient perpétuellement à adapter leurs modes opératoires pour réaliser leur travail de manière performante. Cet objectif doit être atteint à un coût acceptable pour les intervenants (en matière de fatigue, de stress) et leur apporter des bénéfices (le sentiment du travail bien fait, la reconnaissance par les pairs et la hiérarchie, le développement de nouvelles compétences). Ainsi, une situation d’exploitation ou une tâche obtenue au prix d’un coût très élevé pour les intervenants est une source de risques : une petite variation du contexte de travail, de l’environnement humain ou de l’organisation du travail peut empêcher les interve‑ nants d’accomplir leurs tâches conformément à ce qui est attendu. • L’intégration des FSOH L’ASN considère que les FSOH doivent être pris en compte de manière adaptée aux enjeux de sûreté des installations et de radioprotection des travailleurs lors : ‒ ‒ de la conception d’une nouvelle installation, d’un matériel, d’un logiciel, d’un colis de transport ou de la modification d’une installation existante. En particulier, l’ASN attend que la conception soit centrée sur l’opérateur humain, à travers un processus itératif comprenant une phase d’analyse, une phase de conception et une phase d’évaluation. Ainsi, la décision de l’ASN du 13 février 2014   relative aux modifications matérielles des INB prévoit que « la conception de la modification matérielle envisagée tienne compte des interactions, lors de sa mise en œuvre et son exploitation entre, d’une part, le matériel modifié ou nouvel- lement installé, d’autre part, l’utilisateur et ses besoins » ; ‒ ‒ des opérations ou des activités effectuées par des intervenants lors de la mise en service, du fonctionnement et du déman‑ tèlement des installations nucléaires ainsi qu’au moment des transports de substances radioactives. 122  Rapport de l’ASN sur l’état de la sûreté nucléaire et de la radioprotection en France en 2019 02 – LES PRINCIPES DE LA SÛRETÉ NUCLÉAIRE ET DE LA RADIOPROTECTION ET LES ACTEURS DU CONTRÔLE