Rapport de l'ASN 2019

de cette baisse. En 2019, cette baisse s’est stabilisée, avec un nombre de déclarations équivalents à 2018. La majorité des événements déclarés en 2019 concernent la radio‑ protection des patients et ils sont, pour la plupart, sans consé‑ quence clinique attendue. En 2019, 57 % des événements ont été classés au niveau 1 de l ’ échelle ASN‑SFRO . Trois événements ont par ailleurs été classés en 2019 au niveau 2 de l’échelle ASN‑SFRO. Ces trois événements concernent respectivement le traitement en conditions stéréotaxiques d’une cible deux fois pendant la même séance, une erreur de latéralité lors d’un traitement d’un cancer de la cavité buccale et une erreur de latéralité lors d’une protonthérapie d’une lésion palpébrale. Comme les années précédentes, ces événements mettent toujours en exergue des fragilités organisationnelles au niveau : ∙ ∙ de la gestion des flux de dossiers de patients ; ∙ ∙ des étapes de validation qui sont insuffisamment explicitées ; ∙ ∙ de la tenue des dossiers des patients, permettant d’avoir une vision d’ensemble et un accès, au bon moment, aux données nécessaires. Des pratiques non harmonisées au sein d’un même centre, des interruptions de tâches fréquentes, une charge de travail impor‑ tante non maîtrisée avec, notamment, un impact sur les ampli‑ tudes de traitements, le déploiement d’une nouvelle technique ou pratique constituent des facteurs de risque. GRAPHIQUE 6 Pourcentage de conformité des installations en relation avec la gestion des événements donnant lieu à la mise en œuvre d’actions correctives en 2019 0 % 10 % 20 % 30 % 40 % 50 % 60 % 70 % 80 % 90 % 100 % Culture et organisation du signalement Analyse, définition d'actions correctives, capitalisation Évaluation de l’efficacité des actions correctives Île-de-France Inspection renforcée du centre de radiothérapie de l’Hôpital privé des Peupliers (Paris) À la suite des dysfonctionnements organisationnels observés lors de l’inspection du 18 mars 2019  dans le centre de radiothérapie de l’Hôpital privé des Peupliers du groupe Ramsay‑Santé, l’ASN a diligenté une nouvelle inspection les 21 et 22 octobre 2019. Cette inspection s’est déroulée en parallèle d’une visite de contrôle de l’Agence régionale de santé (ARS) d’Île-de-France. De cette nouvelle inspection, il est ressorti que les activités du centre de radiothérapie sont réalisées à un rythme de travail soutenu, dans des conditions de sous‑effectif persistant, laissant peu de latitude aux professionnels pour gérer les aléas et les imprévus. Ceci engendre une situation de travail potentiellement source de risques et d’erreurs pour les patients. Les manquements relatifs à l’organisation médicale, à la physique médicale, au travail des manipulateurs d’électroradiologie médicale, ainsi que ceux relatifs à la gestion du système de management de la qualité, à l’analyse des risques a priori , à la gestion documentaire et à la déclaration et l’analyse des événements indésirables ont donné lieu à une procédure contradictoire, qui se poursuivra en 2020. SYNTHÈSE En radiothérapie, les fondamentaux de la sécurité sont en place (contrôles des équipements, formation des professionnels, politique de gestion de la qualité et des risques) et les démarches qualité progressent. Les analyses de risque a priori restent cependant relativement théoriques et insuffisamment déployées en amont d’un changement organisationnel ou technique. Tenant compte de la maturité du secteur en matière de radioprotection des patients, l’ASN allège ses fréquences d’inspection mais, au regard de la diversité des situations rencontrées, les centres présentant des fragilités ou des enjeux particuliers continueront à faire l’objet d’une attention particulière et de suivis plus rapprochés en 2020. 210  Rapport de l’ASN sur l’état de la sûreté nucléaire et de la radioprotection en France en 2019 07 – LES UTILISATIONS MÉDICALES DES RAYONNEMENTS IONISANTS