Rapport de l'ASN 2019

des cheminements, de logistique qui ne doit pas entraver le dérou‑ lement de l’activité, de mise à disposition des outils et des pièces de rechange et de documentation opérationnelle à jour qui doit donner des indications de manière fiable et sécurisée. • La maîtrise de la documentation opérationnelle En 2018, l’ASN avait fait le constat que, pour l’ensemble de ses centrales nucléaires, EDF devait améliorer significativement sa maîtrise de la documentation opérationnelle. À ce titre, l’ASN a renforcé en 2019 son contrôle de la gestion de cette documenta‑ tion. De nombreuses analyses d’événements significatifs décla‑ rés en 2019 mettent toujours en évidence des problèmes liés à la documentation opérationnelle. De plus, l’ASN relève régulière‑ ment que la documentation pourrait être améliorée (ergonomie inadaptée, documents d’intervention incomplets, trop génériques ou non mis à jour, gammes ne tenant pas compte des états du réacteur ou des spécificités du site…), et que leur utilisation par les intervenants n’est pas toujours rigoureuse (manquements dans la complétude des dossiers de suivi d’intervention, l’appropriation des dossiers et le renseignement des gammes). Ces fragilités se retrouvent dans différents domaines de l’exploitation, notamment la conduite en cas d’incident ou d’accident dont la documenta‑ tion appelle à des améliorations significatives. • La gestion des compétences, de la formation et des habilitations L’organisation mise en place sur les sites pour gérer les com‑ pétences, les habilitations et la formation reste globalement satisfaisante en 2019. La déclinaison des référentiels nationaux au niveau des sites, ainsi que la mise en place de dispositions comme les comités de formations à plusieurs niveaux de l’orga‑ nisation (équipe, service et direction) semblent donner de bons résultats. Mais l’ASN relève toujours régulièrement des compé‑ tences techniques insuffisantes pour certains intervenants et chargés de surveillance (défaut de connaissances sur un matériel, connaissances non à jour pour des équipements ayant fait l’objet de modifications, chargés de surveillance ne disposant pas d’une maîtrise technique suffisante des thématiques surveillées…). Ces lacunes sont particulièrement saillantes dans les sites subissant un fort taux de renouvellement de leur effectif. • La surveillance des activités sous‑traitées L’ASN considère que la qualité de la surveillance reste globale‑ ment stable en 2019 sur l’ensemble des sites comparativement à 2018. Les progrès observés en 2018 au niveau de la préparation des programmes de surveillance sont confirmés en 2019. Ils sont dus en partie à l’efficacité, à la bonne appropriation du nouvel outil d’aide à l’établissement des programmes de surveillance et à la réalisation des actions de surveillance. Mais les modalités d’exercice de la surveillance des activités sous‑traitées laissent toujours apparaître des difficultés sur certains sites(lacunes dans la surveillance des gestes techniques, difficultés à transmettre les exigences définies à certains prestataires ou à les sensibiliser plus globalement sur les enjeux liés aux activités sensibles, maîtrise fragile de la qualité des activités effectuées par des sous‑traitants). • Le processus de retour d’expérience Toutes les centrales nucléaires ont mis en place depuis plusieurs années une organisation formelle et des outils dédiés pour pilo‑ ter et animer le retour d’expérience interne et externe. Celui‑ci doit toutefois encore être amélioré sur une majorité de sites. Des lacunes en matière de détection et de caractérisation des diffi‑ cultés et écarts remontant du terrain sont toujours présentes. Comme en 2018, l’incitation des prestataires à faire remonter les constats positifs ou négatifs via les débriefings et les outils dédiés ne porte ses fruits que sur une minorité de sites. L’ASN déplore à ce titre le passage à un nouvel outil de saisie des constats réalisés sur le terrain dont l’accès est à ce jour interdit aux prestataires. L’ASN a également noté des fragilités sur la plupart des sites concernant la détection, la remontée et le traitement des signaux faibles, ainsi qu’une insuffisance de la prise en compte du retour d’expérience positif. Des fragilités persistent également dans l’exploitation du retour d’expérience des autres centrales nucléaires d’EDF (notam‑ ment des événements significatifs), voire des autres réacteurs d’un même site. Beaucoup d’événements significatifs mettent en effet en évidence des défauts de prise en compte du retour d’expérience externe. Les analyses menées par les sites à la suite d’événements signi‑ ficatifs sont généralement pertinentes et l’identification des causes organisationnelles est en progrès. Cependant l’analyse des causes profondes aboutit encore trop souvent à des actions correctives peu ambitieuses qui ne remettent pas suffisamment en cause l’organisation et qui restent limitées à des actions de sensibilisation ponctuelles des agents, services ou entreprises identifiés comme responsables de l’écart. Enfin, trop de sites montrent encore de réelles limites dans l’évaluation de l’effica‑ cité des actions correctives. • L’approche organisationnelle globale Au‑delà des éléments rapportés ci‑dessus, l’ASN relève en 2019 quelques situations préoccupantes (surveillance en salle de commande, gestion des consignes de conduite en cas d’in‑ cident ou d’accident, radioprotection…) dans lesquelles les col‑ lectifs de travail en arrivent à perdre la conscience que leurs actions contribuent à la sûreté, avec parfois une normalisation de certaines déviances. Dans ce contexte, il apparait nécessaire d’aborder de manière plus systématique le volet organisationnel. L’ASN s’attachera à travailler dans ce sens en 2020, notamment par le biais de méthodes d’entretiens dits « d’explicitation », au cours desquels les inspecteurs invitent les personnels à échanger sur leur vécu et leurs conditions de travail au quotidien. Inspections renforcées en radioprotection Depuis 2011, l’ASN mène des inspections renforcées sur le sujet de la protection des travailleurs contre les rayonnements ionisants. Les centrales nucléaires de Chinon, Dampierre‑en‑Burly, Saint‑Laurent‑des‑Eaux et Belleville‑sur‑Loire, situées dans la vallée de la Loire, ont ainsi fait l’objet d’une campagne d’inspections renforcées en septembre et octobre 2019. Des mises en situation ont permis de contrôler l’organisation relative à la prise en charge des intervenants contaminés et au traitement des alarmes relatives à la détection de contamination atmosphérique au sein du bâtiment réacteur. Par ailleurs, un contrôle inopiné de nuit des dispositions mises en œuvre pour assurer la radioprotection des travailleurs au cours d’un arrêt de réacteur a été effectué. Les inspecteurs ont constaté la mise en œuvre de bonnes pratiques au sein des différents sites inspectés. Cependant, ils ont noté certains écarts illustrant un manque de culture de la radioprotection sur les sites. L’ASN attend d’EDF une action coordonnée pour que les enjeux de la radioprotection des personnels soient partagés par tous. Rapport de l’ASN sur l’état de la sûreté nucléaire et de la radioprotection en France en 2019  303 10 – LES CENTRALES NUCLÉAIRES D’EDF 10