256 La curiethérapie à haut débit de dose utilise une source d’iridium 192 de petites dimensions (quelques millimètres) et d’activité maximale de 370 GBq délivrant des débits de dose supérieurs à 12 Gy/h. Un projecteur de source comparable à celui employé pour la curiethérapie pulsée est utilisé. Les traitements réalisés à l’aide de cette technique sont délivrés en plusieurs séances de quelques minutes. Ces séances sont réparties sur plusieurs semaines et sont effectuées en ambulatoire (hospitalisation non nécessaire). La curiethérapie à haut débit de dose est utilisée principalement pour le traitement des cancers gynécologiques mais aussi de l’œsophage et des bronches. Cette technique se développe pour le traitement des cancers de la prostate, le plus souvent en association avec un traitement par radiothérapie externe. 3I 1 I 3 Les nouvelles techniques de radiothérapie En complément des méthodes conventionnelles d’irradiation des tumeurs, de nouvelles techniques appelées tomothérapie et radiothérapie « robotisée » sont mises en œuvre en France depuis le début de l’année 2007. La tomothérapie permet de réaliser des irradiations en combinant la rotation continue d’un accélérateur d’électrons au déplacement longitudinal du patient en cours d’irradiation. La technique utilisée se rapproche du principe des acquisitions hélicoïdales réalisées en scanographie. Un faisceau de photons de 6 MV à 8 Gy/min, mis en forme par un collimateur multilames permettant de réaliser une modulation de l’intensité du rayonnement, va permettre aussi bien de réaliser des irradiations de grands volumes de forme complexe que de lésions très localisées éventuellement dans des régions anatomiques indépendantes les unes des autres. Il est également possible de procéder à l’acquisition d’images dans les conditions du traitement et de les comparer avec des images scanographiques de référence afin d’améliorer la qualité du positionnement des patients. Huit dispositifs de ce type ont été installés en France à partir de fin 2006, dont deux en 2009, et sont utilisés pour traiter des patients depuis le premier trimestre 2007. La radiothérapie en conditions stéréotaxiques avec bras robotisé consiste à utiliser un petit accélérateur de particules produisant des photons de 6 MV, placé sur le bras d’un robot de type industriel à 6 degrés de liberté, commercialisé sous le nom de CyberKnife®. En combinant les possibilités de déplacement du robot autour de la table de traitement et les degrés de liberté de son bras, il est ainsi possible d’irradier par des faisceaux multiples non coplanaires des petites tumeurs difficilement accessibles à la chirurgie et à la radiothérapie classique. Ils permettent de réaliser des irradiations en conditions stéréotaxiques qui peuvent également être asservies à la respiration. Compte tenu des possibilités de mouvement du robot et de son bras, la radioprotection de la salle de traitement ne correspond pas aux standards habituels et doit donc faire l’objet d’une étude spécifique. Dans le prolongement de la radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité (RCMI ou IMRT), une nouvelle technique de radiothérapie a vu le jour récemment avec une mise en œuvre progressive en France: l’arcthérapie volumique modulée. Cette technique, désignée sous différents termes (VMAT, RapidArc) selon le constructeur concerné, consiste à réaliser l’irradiation d’un volume cible par une irradiation continue en rotation autour du patient. Au cours de l’irradiation, plusieurs paramètres peuvent varier: la forme de l’ouverture du collimateur multi-lames, le débit de dose, la vitesse de rotation du bras, l’orientation du collimateur multi-lames. Ce type de traitement est réalisé à l’aide d’accélérateurs linéaires conventionnels qui disposent de cette option technologique. En France, en 2010, cinq installations de ce type sont en fonctionnement à Nancy, Nice, Lille, Lyon et Tours. 3I 2 Règles techniques applicables aux installations Les règles de gestion des sources radioactives en radiothérapie sont analogues à celles définies pour l’ensemble des sources scellées, quels que soient leurs usages. 3I 2 I 1 Règles techniques applicables aux installations de radiothérapie externe Les appareils doivent être implantés dans des salles spécifiquement conçues pour assurer la radioprotection des personnels; ce sont en fait de véritables blockhaus (l’épaisseur des parois peut varier de 1 m à 2,5 m de béton ordinaire). Une installation de radiothérapie se compose d’une salle de traitement incluant une zone technique où se trouve l’appareillage, d’un poste de commande extérieur à la salle et pour certains accélérateurs de locaux techniques annexes. La protection des locaux, en particulier de la salle de traitement, doit être déterminée de façon à respecter autour de ceux-ci les limites annuelles d’exposition des travailleurs et/ou du public. Une étude spécifique pour chaque installation doit être réalisée par le fournisseur de la machine, en liaison avec la PSRPM et la Personne compétente en radioprotection (PCR). Cette étude permet de définir les épaisseurs et la nature des différentes protections à prévoir, qui sont déterminées en tenant compte des conditions d’utilisation de l’appareil, des caractéristiques du faisceau de rayonnements ainsi que de la destination des locaux adjacents, y compris ceux situés à la verticale. Cette étude doit figurer dans le dossier présenté à l’appui de la demande d’autorisation d’utiliser une installation de radiothérapie qui est instruite par l’ASN. En outre, un ensemble de systèmes de sécurité permet de renseigner sur l’état de la machine (tir en cours ou non) ou d’assurer l’arrêt de l’émission du faisceau en cas d’urgence ou d’ouverture de la porte de la salle d’irradiation. 3I 2 I 2 Règles techniques applicables aux installations de curiethérapie Curiethérapie à bas débit de dose Cette technique nécessite de disposer des locaux suivants: – une salle d’application, le plus souvent un bloc opératoire où
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