CHAPITRE LES UTILISATIONS MÉDICALES DES RAYONNEMENTS IONISANTS 9 Événements concernant le personnel: 31 événements déclarés en 2010 contre 9 en 2009 Au cours de l’année 2010, 31 déclarations d’événements significatifs de radioprotection concernant des personnes travaillant dans des installations médicales ont été transmises à l’ASN: – 11 en médecine nucléaire (exposition ou contamination du personnel lors de la manipulation ou la préparation des radiopharmaceutiques) ; – 4 en radiothérapie (présence fortuite du personnel en salle lors de l’exposition du patient); – 5 en radiologie interventionnelle (exposition significative des extrémités de l’opérateur avec dépassement d’une limite annuelle de dose); – 11 en radiologie dont 4 en scanographie (exposition du personnel en salle pendant l’examen) et 2 en radiologie dentaire (exposition significative des travailleurs relevée par la dosimétrie passive). À noter que 5 événements ont été classés au niveau 1 de l’échelle INES: ils concernent des travailleurs ayant dépassé une des limites annuelles d’exposition en radiologie interventionnelle (2 dépassements des limites annuelles de l’exposition des doigts), en radiologie diagnostique (2 dépassements des limites annuelles d’exposition mettant en cause un défaut de port d’équipements de protection individuelle (EPI) et des pratiques inadaptées en radiologie dentaire) et en médecine nucléaire (dépassement annuel de dose après contamination à l’iode 131 d’une préparatrice en pharmacie ayant prélevé une solution liquide d’iode 131 pour un traitement thérapeutique). Événements concernant les patients: 302 événements déclarés en 2010 contre 271 en 2009 Au cours de l’année 2010, 302 événements significatifs concernant des patients soumis à une exposition à visée diagnostique ou thérapeutique ont été déclarés à l’ASN. Ils se répartissent ainsi: 254 en radiothérapie externe et 11 en curiethérapie, 19 en médecine nucléaire et 18 en radiologie. Événements concernant les patients en radiothérapie: 265 événements déclarés en 2010 (dont 11 en curiethérapie) contre 244 en 2009 La démarche de déclaration des ESR en radiothérapie est devenue significative et représente près de 66 % des déclarations. Le nombre de déclarations reçues par l’ASN est en légère progression par rapport à l’année 2009. Par ailleurs, le nombre de centres ayant fait au moins une déclaration est en hausse, soit 80 % des centres contre 71 % fin 2009. Sept événements de radiothérapie externe ont été classés au niveau 2 (16 en 2009) de l’échelle ASN-SFRO et 171 au niveau 1. Le second bilan ASN/AFSSAPS, à paraître début 2011, présente la synthèse des 519 événements significatifs de radioprotection en radiothérapie externe déclarés à l’ASN et des 161 signalements d’incident ou de risque d’incident grave concernant des dispositifs de radiothérapie déclarés au titre de la matériovigilance à l’AFSSAPS, pour les années 2008 et 2009. Les tendances observées au cours de la période expérimentale (juillet 2007 à juin 2008) sont confirmées puisque la majorité des événements déclarés en 2008 et 2009 sont liés à des défaillances d’origine organisationnelle et humaine (96%). L’ASN constate que les causes immédiates (erreur d’identification de patient, erreur de point de référence, oubli de filtre en coin...) sont généralement identifiées par les établissements déclarants ainsi que les causes de premier niveau telles qu’une inattention de l’opérateur, un défaut de communication, un protocole non suivi, un manque de recherche d’aide. Par contre, l’analyse effectuée par les établissements reste encore centrée le plus souvent sur les individus impliqués dans l’événement et 261 Diagramme 3: répartition des événements significatifs de radioprotection déclarés à l’ASN en 2010, par domaine Diagramme 4: répartition des événements significatifs de radioprotection déclarés à l’ASN en 2010, selon le critère de déclaration
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