92 permettre de justifier l’intérêt de l’exposition pour chaque acte. Cette justification « individuelle » est requise pour chaque acte. Les articles R. 1333-70 et R. 1333-71 du code de la santé publique prévoient la publication de guides de « prescription des actes et examens courants » (aussi appelés « guides des indications ») et de guides de « procédures de réalisation des actes ». 2I 2 I 2 L’optimisation des expositions En imagerie médicale (radiologie et médecine nucléaire), l’optimisation consiste à délivrer la dose la plus faible possible compatible avec l’obtention d’une image de qualité, c’est-à-dire d’une image apportant l’information diagnostique recherchée. En thérapie (radiothérapie externe, curiethérapie et médecine nucléaire), l’optimisation consiste à délivrer la dose prescrite au niveau tumoral pour détruire les cellules cancéreuses, tout en limitant la dose aux tissus sains au niveau le plus faible possible. Pour faciliter l’application pratique du principe d’optimisation, des guides de procédures standardisées de réalisation des actes utilisant les rayonnements ionisants ont été réalisés et sont actualisés régulièrement ou sont en cours de préparation par les professionnels (tableau 1). Les niveaux de référence diagnostiques Les niveaux de référence diagnostiques (NRD) constituent un des outils de l’optimisation des doses. Prévus par l’article R.1333-68 du code de la santé publique, les NRD ont été définis par l’arrêté du 12 février 2004. Il s’agit, pour la radiologie, de valeurs de doses, et pour la médecine nucléaire, d’activités administrées, qui sont établies pour les examens les plus courants ou les plus irradiants. La réalisation de mesures ou de relevés périodiques, selon le type d’examen, dans chaque service de radiologie et de médecine nucléaire et leur centralisation à l’IRSN doivent permettre de mettre à jour ces niveaux de référence. Les NRD seront mis à jour en 2010 par arrêté du ministre chargé de la santé. Les contraintes de dose Dans le domaine de la recherche biomédicale où l’exposition aux rayonnements ionisants ne présente pas de bénéfice direct pour les personnes exposées, des contraintes de dose destinées à encadrer les doses délivrées doivent être établies par le médecin. La radiophysique médicale La sécurité des soins en radiothérapie et la mise en œuvre de l’optimisation des doses délivrées aux patients en imagerie médicale fait appel à des compétences particulières dans le domaine de la physique médicale. Le recours à une Personne spécialisée en radiophysique médicale (PSRPM), précédemment appelée « radiophysicien » et dont la présence était déjà obligatoire en radiothérapie et en médecine nucléaire, a été étendue à la radiologie. Les missions de la PSRPM ont été précisées et élargies par l’arrêté du 19 novembre 2004 modifié. Ainsi, la personne spécialisée en radiophysique médicale doit s’assurer que les équipements, les données et procédés de calcul utilisés pour déterminer et délivrer les doses et activités administrées au patient dans toute procédure d’exposition aux rayonnements ionisants sont appropriés; en particulier, en radiothérapie, elle garantit que la dose de rayonnements reçue par les tissus faisant l’objet de l’exposition correspond à celle prescrite par le médecin demandeur. De plus, elle procède à l’estimation de la dose reçue par le patient au cours des procédures diagnostiques et contribue à la mise en œuvre de l’assurance de qualité, y compris le contrôle de qualité des dispositifs médicaux. Des critères transitoires définissant les conditions de présence des radiophysiciens dans les centres de radiothérapie ont été définis par décret (décret 2009-959 du 29 juillet 2009). Ils sont applicables jusqu’à la fin de la période transitoire prévue dans le régime d’autorisation des activités de soins (décret 2007-388 du 21 mars 2007), au plus tard en mai 2012. Depuis 2005, le chef d’établissement doit établir un plan pour la radiophysique médicale, en définissant les moyens à mettre en œuvre, notamment en termes d’effectifs, compte tenu des pratiques médicales réalisées dans l’établissement, du nombre de patients accueillis ou susceptibles de l’être, des compétences existantes en matière de dosimétrie et des moyens mis en œuvre pour l’assurance et le contrôle de qualité. L’assurance de qualité en radiothérapie Les obligations en matière d’assurance de qualité des centres de radiothérapie, prévues à l’article R.1333-59 du code de la santé publique ont été précisées par la décision n° 2008- DC-0103, en date du 1er juillet 2008, qui porte principalement sur le système de management de qualité (SMQ), l’engagement de la direction dans le cadre du SMQ, le système documentaire, la responsabilité Spécialité Radiologie médicale Médecine Radiothérapie Radiologie nucléaire dentaire Documents Guide des Guide des Guide des Guide des Guide des procédures indications indications procédures en indications et et des radiothérapie des procédures procédures externe Disponibilité www.sfrnet.org www.sfrnet.org www.sfmm.org www.sfro.org www.adf.asso.fr www.irsn.org www.irsn.org www.has-sante.fr Tableau 1: liste des guides des indications et des procédures de réalisation des actes médicaux exposant aux rayonnements ionisants
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