Dépassement de la limite réglementaire de dose individuelle annuelle au niveau des mains pour un praticien hospitalier en radiologie interventionnelle

Dès la réception des résultats de dosimétrie, l’établissement a investigué les causes de la survenue de cet évènement. Il ressort de cette analyse que la cause principale résulte d’une dérive dans les gestes pratiques des praticiens qui lors des interventions plaçaient leurs mains dans le faisceau primaire de rayonnements ionisants. Ils utilisaient par ailleurs un protocole d’examen non optimisé avec en particulier l’utilisation de la scopie en continu au lieu de la scopie pulsée, sans collimation alors qu’elle était disponible pour ce type d’acte. De ce fait, le débit de dose dans le champ opératoire et dans son voisinage était plus élevé qu’il aurait pu l’être.

Depuis, les praticiens ont été de nouveau sensibilisés aux règles de radioprotection, bien qu’ils étaient à jour de leur formation, et ont été accompagnés par le conseiller en radioprotection lors de la réalisation d’actes interventionnels. Un protocole optimisé pour ce type d’acte a été mis en place et est en cours d’évaluation, en concertation avec les médecins et le physicien médical.

En raison du dépassement sur douze mois consécutifs de la limite annuelle réglementaire d’exposition aux rayonnements ionisants pour un travailleur, l’ASNR classe cet évènement au niveau 1 de l’échelle INES (échelle internationale des évènements nucléaires et radiologiques, graduée de 0 à 7 par ordre croissant de gravité).

L’ASNR est dans l’attente de la réception du compte-rendu d’évènement significatif, qui permettra de confirmer l’origine de l’incident et d’évaluer la suffisance des mesures correctives mises en place. La mise en œuvre effective des actions retenues pourra être vérifiée par l’ASNR dans le cadre de ses actions de contrôle.

L’ASNR rappelle par ailleurs la nécessité, pour tous les travailleurs classés, de porter l’ensemble de leurs dosimètres afin de détecter au plus tôt une situation anormale.