Retour d'expérience

L’ASN encourage le partage des enseignements issus du retour d’expérience avec les professionnels.

Dans le domaine médical, la démarche s’inscrit dans la dynamique de management de la qualité impulsée par l’ASN auprès des centres de radiothérapie depuis 2008, et dans le domaine de l’imagerie médicale depuis la décision n°2019-DC-606 du 15 janvier 2019. Elle est porté par des groupes de travail associant les sociétés savantes représentant les professionnels concernés, les institutions du monde de la santé et l’IRSN.

Dans le domaine industriel, les fiches « Eviter l’accident » présentent l’analyse de l’ASN des événements significatifs déclarés : défaillances identifiées et bonnes pratiques à adopter.

Bulletin "La sécurité du patient"

Le bulletin "La sécurité du patient - pour une dynamique de progrès" a été créé en mars 2011 pour restituer les enseignements des événements significatifs en radioprotection aux professionnels de la radiothérapie. Il alterne depuis juillet 2019 des sujets consacrés à la radiothérapie, à l’imagerie médicale diagnostique (conventionnelle, scanner ou médecine nucléaire) et aux pratiques interventionnelles radioguidées. Réalisé dans le cadre de groupes de travail pluri-professionnels pilotés par l’ASN, le bulletin propose un décryptage thématique, des bonnes pratiques des services et des recommandations élaborées par les sociétés savantes de la discipline concernée et les institutions de la santé et de la radioprotection.


 

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Publié le 08/10/2021

Le suivi des patients à la suite d’incidents de radiothérapie

Depuis 2008, les événements significatifs de radioprotection (ESR) affectant des patients dans le cadre d’une procédure médicale de radiothérapie sont classés sur l’échelle ASN-SFRO, élaborée par l’ASN, en concertation avec la Société française de radiothérapie oncologique (SFRO). L’échelle, dédiée à l’information du public, compte
8 niveaux : les écarts de 0 à 1, les incidents de 2 à 3 et les accidents de 4 à 7. La gravité des effets est appréciée en se référant à la classification clinique internationale utilisée par les praticiens (grades CTCAE).

Publié le 30/09/2021

Rayonnements ionisants : limiter les expositions des femmes ignorant leur grossesse

Les expositions aux rayonnements ionisants de femmes enceintes qui ignoraient leur grossesse représentent la principale cause d’événements significatifs de radioprotection (ESR) déclarés à l’ASN en scanographie et en radiologie conventionnelle. Cela équivaut à près de 200 cas par an, soit le tiers des ESR déclarés à l’ASN. Quelles sont les pistes pour éviter ces expositions, source d’inquiétude pour les patientes et pour leurs médecins ?

Publié le 01/07/2020

Antécédents de radiothérapie

De plus en plus de patients bénéficient de plusieurs radiothérapies au cours de leur vie, à la suite d’une récidive, d’un second cancer ou d’une extension de la maladie. Cela est rendu possible par les innovations techniques et par l’amélioration de la précision et de l’efficacité de la radiothérapie.
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Fiches "Éviter l'accident" - Installations nucléaires et domaine industriel

Nouvelle collection de fiches sur des retours d'expérience d'événements significatifs déclarés à l'ASN dans le domaine des installations nucléaires et dans le domaine industriel ou de la recherche

Publié le 30/09/2019

N°2 - Rejets non maîtrisés vers les eaux souterraines : améliorer l’exploitation des installations de gestion des effluents liquides

Le fonctionnement d’une installation nucléaire produit des effluents liquides collectés dans différents circuits en fonction de la nature de ces effluents, qu’ils soient radioactifs ou chimiques. Ces effluents sont collectés en totalité, puis acheminés vers des dispositifs de traitement et d’entreposage où ils sont analysés avant d’être rejetés dans le milieu naturel, en respectant les valeurs fixées par la réglementation.

Publié le 28/05/2019

N°1 - Gammagraphie et coactivité : Attention franchissement dangereux !

L'émission de rayons gamma (lr-192, Se-75 ou Co-60) pour les contrôles non destructifs engendre des risques importants d'exposition des travailleurs. En cas de présence dans la zone de tir pendant l'opération, un travailleur est en effet susceptible d'être exposé à un débit de dose de l'ordre de 600 mSv/h à 1 m de la source, induisant ainsi le dépassement en 2 minutes de la limite réglementaire annuelle de 20 millisieverts pour les travailleurs exposés.
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Fiches "Retour d'expérience" - Imagerie médicale

Cette rubrique "Retours d’expérience" alerte sur un événement significatif déclaré à l’ASN pour éviter qu’il ne se reproduise dans un autre établissement de santé. Les "Fiches Retour d’expérience à la suite d’un ESR" et les lettres circulaires transmettent des recommandations sur les fonctionnalités des équipements et les organisations.

Publié le 07/10/2021

Installation d’un scanner avec technologie spectrale

En 2020, un ESR concernant la surexposition d’une cohorte de 32 patients, dont 10 enfants, a été déclaré par un établissement de santé venant d’installer un nouveau scanner avec technologie spectrale pour son service d’urgence.

Publié le 01/03/2020

Retour d'expérience - Choix du canal de calibration de l'actimètre

En 2019, des erreurs de choix du canal de calibration d’activimètres lors de la préparation de médicaments radiopharmaceutiques (MRP) ont entrainé l’administration d’activités erronées et la surexposition de plusieurs patients.
Le retour d’expérience des deux centres concernés par ces événements est partagé pour prévenir ce type d’erreurs responsables d’erreurs d’activité administrée.

Publié le 05/07/2019

Cartographie des fonctionnalités sensibles et des alarmes des scanners

En mars 2018, l’utilisation inappropriée de la fonctionnalité « 1 de plus » d’un scanner General Electric a entraîné une surexposition très significative (> 1 Gy) d’une patiente enceinte et de son enfant à naitre lors d’un examen de scanographie diagnostique.
Cette fiche dresse l’état des lieux des fonctionnalités sensibles disponibles sur les scanners installés en France et sur les alarmes disponibles. Elle a été établie par le groupe de travail mis en place par l’ASN avec les professionnels de la radiologie.
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Fiches "Retour d’expérience" - Radiothérapie

Les fiches d’informations "Retour d’expérience" alertent sur un événement significatif déclaré à l’ASN pour éviter qu’il ne se reproduise dans d’autres centres de radiothérapie. L’objectif de ces fiches est d’informer rapidement et de susciter une réflexion dans le cadre de l’analyse des risques des centres.
Les fiches "Retour d’expérience" sont complémentaires du bulletin "La sécurité du patient - pour une dynamique de progrès"

Publié le 17/02/2021

N°9 : Blocage de la source radioactive lors d’une curiethérapie PDR

Au cours d’une curiethérapie gynécologique à débit de dose pulsé (PDR) d’une patiente hospitalisée, la source radioactive s’est bloquée en phase d’irradiation, au lieu de rentrer dans le projecteur en position de stockage. Un centre partage son analyse et ses pistes pour minimiser la potentielle surexposition d’un patient et pour éviter une exposition inutile des personnels intervenant en cas de blocage de source.

Publié le 21/12/2020

N°8 : Irradiation fortuite à distance du volume cible suite à un dysfonctionnement lors de la délinéation des volumes

Lors d’une radiothérapie hélicoïdale avec modulation d’intensité au niveau du cavum, un patient a été irradié dans un volume aberrant, créé fortuitement lors de l’étape de délinéation.
Un centre partage son analyse et ses pistes pour éviter une exposition injustifiée d’un patient consécutivement à une erreur lors de l’étape de délinéation des volumes cibles.

Publié le 21/12/2020

N°7 : Surdosage lors d’une radiothérapie de localisations intracrâniennes multiples en conditions stéréotaxiques

Lors du traitement de quatre métastases cérébrales, un surdosage allant de 15,8 à 34,4 % par rapport à la dose prescrite s’est produit pour 3 des 4 lésions traitées.
Un centre partage son analyse et ses pistes pour éviter la surexposition d’un patient dans les situations de traitement simultané de cibles distinctes mais proches anatomiquement.

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