Projection d’un médicament radiopharmaceutique sur la main d’une infirmière
Le 7 janvier 2025, le Centre hospitalier intercommunal de Fréjus Saint-Raphaël a déclaré à l’ASNR un incident concernant la contamination externe d’un professionnel du service de médecine nucléaire, lors de la préparation d’un examen de scintigraphie osseuse.
La scintigraphie est une technique d’imagerie qui consiste à administrer au patient un médicament radiopharmaceutique – un traceur radioactif – qui se répand dans l’organisme pour se fixer sur les organes à examiner. Un détecteur, appelé caméra à scintillation ou gamma‑caméra, couplé à un système d’acquisition et d’analyse par ordinateur, permet ensuite d’obtenir des images du fonctionnement des tissus ou organes explorés.
Le 20 décembre 2024, lors de l’administration du traceur au patient, l’aiguille d’injection s’est désolidarisée de la seringue, et des projections de cette substance radioactive ont été reçues par l’infirmière au niveau de la main.
Une procédure de décontamination a été immédiatement mise en œuvre, ce qui a permis de limiter le temps de contact du produit radioactif avec la peau. L’estimation de la dose équivalente à la peau conclut toutefois à une exposition supérieure au quart de la valeur limite d’exposition annuelle à la peau pour un travailleur, fixée à 500 mSv sur douze mois consécutifs par le code du travail.
Considérant le dépassement, lors d’une seule exposition, du quart de la valeur limite d’exposition annuelle, l’ASNR classe cet événement au niveau 1 de l’échelle INES (échelle internationale des événements nucléaires et radiologiques, graduée de 0 à 7 par ordre croissant de gravité).
A réception du compte rendu d’événement significatif, l’ASNR examinera l’analyse des causes ainsi que les actions correctives mises en place.
Date de la dernière mise à jour : 20/01/2025
Classement de l’incident (INES)
Niveau 1
Anomalie