Erreur de côté au cours d’un traitement en radiothérapie externe

La radiothérapie externe est une technique de traitement qui consiste à utiliser des rayonnements ionisants générés par un accélérateur de particules pour détruire les cellules tumorales. Les rayonnements ionisants sont administrés sur la zone à traiter en plusieurs fractions, délivrées sur plusieurs jours.

A l’issue de la 6^ème séance de radiothérapie (sur les 15 planifiées pour le traitement), l’établissement s’est aperçu d’une erreur de latéralité, les irradiations ayant été réalisées du mauvais côté. Le traitement a été immédiatement interrompu et la patiente a été informée de l’erreur commise et de ses conséquences potentielles. Un nouveau plan de traitement a été réalisé pour traiter le sein qui aurait dû l’être.

Une première analyse de l’événement identifie dans le dossier médical de la patiente un antécédent de radiothérapie sur les deux seins comme élément ayant pu favoriser la confusion. Une analyse approfondie est en cours de réalisation par l’établissement pour identifier les causes profondes de cet événement et proposer des actions correctives sur le processus de prise en charge, afin de prévenir ce type d’erreur.

L’établissement doit également transmettre à l’ASN sous deux mois un compte rendu incluant l’analyse approfondie des causes, ainsi que les actions correctives prévues, dont l’efficacité devra être vérifiée par le centre. La mise en place de ces mesures sera également contrôlée par l’ASN dans le cadre de ses actions d’inspection.

L’ASN appelle l’attention des professionnels de la radiothérapie sur la nécessité d’évaluer la robustesse des barrières de sécurité mises en place pour se prémunir des erreurs de latéralité et rappelle que le bulletin « La sécurité du patient – pour une dynamique de progrès – Les erreurs de côté » de mai 2014 permet aux centres de s’interroger sur les situations à risque, ainsi que sur les mesures de prévention et de détection efficaces. Ce bulletin propose des clefs pour éviter ces erreurs de latéralité, des recommandations de deux centres qui ont mené une analyse approfondie suite à un tel événement ainsi que le témoignage de l’Agence Régionale de Santé de Bretagne sur son action de prévention conjointe avec le Centre Eugène Marquis (Rennes).

Compte tenu du surdosage de la région traitée à tort et du risque potentiel d’effets secondaires, l’ASN classe cet événement au niveau 2 de l’échelle ASN-SFRO des événements en radiothérapie, graduée de 0 à 7 par ordre croissant de gravité.

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Publié le 26/05/2014

6 - Les erreurs de côté

Se tromper de côté sur un patient lors d’un traitement ?
L’erreur paraît improbable, pourtant en 2013, 6 événements significatifs de radioprotection de ce type ont été déclarés à l’ASN.