Avis d'incident dans le domaine médical

Retrouvez dans cette rubrique les avis d’événements significatifs recouvrant les incidents et accidents classés sur l’échelle INES survenus lors de l’utilisation de rayonnements ionisants dans les activités médicales (hors patient en radiothérapie).
L’ASN publie systématiquement les événements classés à partir du niveau 1 sur l’échelle INES.

162 avis d'incidents

Publié le 29/10/2024

Société Warning Euromatic 77290 Compans

Erreurs récurrentes de livraison de colis radiopharmaceutiques par un transporteur

L’ASN a été informée le 8 octobre 2024 de l’inversion de deux colis contenant un médicament radiopharmaceutique marqué au Fluor-18 au cours de la livraison de deux services de médecine nucléaire, un situé dans le Val-de-Marne (94) et l’autre dans l’Oise (60), par un chauffeur de la société Warning Euromatic.

Publié le 06/09/2024

SA Imagerie de Clairval – Service de médecine 13000 Marseille

Perte d’un colis contenant un flacon de Fluor-18

Le 4 septembre 2024, la SA Imagerie de Clairval (13) a déclaré à l'Autorité de sûreté nucléaire la perte d’un colis contenant un flacon de Fluor-18 dont le service de médecine nucléaire était destinataire. Le Fluor-18 est un élément radioactif notamment utilisé dans le cadre des examens diagnostiques de médecine nucléaire (TEP-scan).

Publié le 09/08/2024

Assistance publique des hôpitaux de Marseille (APHM) 13000 Marseille

Elimination non conforme de déchets contaminés par des radionucléides [...]

L’Assistance Publique des Hôpitaux de Marseille (APHM) a déclaré à l’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) le 1er août 2024 un événement significatif pour la radioprotection, à la suite du déclenchement de portiques de détection de radioactivité sur les sites de réception de déchets en provenance du centre hospitalier de La Timone. Celui-ci fait suite à trois autres déclarations, le 24 mai 2024, le 12 juillet 2024 et le 19 juillet 2024, pour des déclenchements de portiques sur deux sites de traitement de déchets dans la région Provence-Alpes-Côte d'Azur, en provenance de l’établissement précité mais également de l’Hôpital Nord.

Publié le 28/06/2024

Nouvel hôpital civil (NHC) 67000 Strasbourg

Contamination d’un salarié d’un service de médecine nucléaire

Le 25 mai 2024, les Hôpitaux Universitaires de Strasbourg ont déclaré à l’ASN un incident concernant la contamination d’un professionnel du service de médecine nucléaire lors de la réalisation d’un examen de scintigraphie.

Publié le 05/03/2024

Centre de médecine nucléaire du parc (CMNP) 71000 Mâcon

Délivrance de doses supérieures à celles prévues pour des examens de scintigraphie

Le 15 janvier 2024, le centre de médecine nucléaire du parc (CMNP) de Mâcon (71) a déclaré à l’ASN avoir constaté, dans le cadre d’examens de scintigraphie, la délivrance de doses 1,7 fois supérieures à celles prévues. Ces examens, nécessaires à la prise en charge des patients, ont été réalisés par injection d’un produit faiblement radioactif appelé traceur, marqué au technétium 99 métastable, et permettent d’apprécier le fonctionnement des organes grâce à une caméra spécifique. La surexposition, qui concerne 70 patients pris en charge du 3 au 5 janvier 2024, est sans conséquence clinique. Ces patients ont été informés.

Publié le 26/02/2024

Centre hospitalier William Morey 71100 Chalon-sur-Saône

Surexposition suspectée d’un travailleur au-delà de la valeur limite annuelle d’exposition

Le 18 janvier 2024, le centre hospitalier William Morey à Chalon-sur-Saône (71) a déclaré à l’ASN un événement significatif relatif à la surexposition du dosimètre trimestriel à lecture différée d’un manipulateur en électroradiologie médicale (MERM) affecté aux activités de radiologie conventionnelle et de scanographie diagnostique.

Publié le 26/02/2024

Centre hospitalier universitaire Grenoble-Alpe 38700 La Tronche

Dépassement potentiel d’une limite réglementaire d’exposition d’un travailleur

Le 6 février 2024, l’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée par le centre hospitalier universitaire (CHU) Grenoble-Alpes d’un événement significatif pour la radioprotection, détecté en janvier 2024, concernant une dose anormalement élevée relevée par le dosimètre trimestriel d’un travailleur de son établissement situé à La Tronche (38).

Publié le 30/01/2024

Centre hospitalier universitaire de Bordeaux 33000 Bordeaux

Réalisation d’examens pédiatriques avec des paramètres erronés

Le 28 novembre 2023, le centre hospitalier universitaire (CHU) de Bordeaux a déclaré à l’ASN avoir constaté, pour quatre jeunes enfants, des doses non optimisées délivrées lors de radiographies pédiatriques pulmonaires. Ces examens, nécessaires dans le cadre de la prise en charge de ces patients, ont entraîné un surcroît d’exposition aux rayonnements ionisants très faible, équivalent à une ou deux radiographies pulmonaires. Un tel niveau de surexposition est sans conséquence clinique.

Publié le 04/10/2023

Groupement de coopération de santé (GCS) 72000 Le Mans

Surexposition d’un manipulateur en électroradiologie médicale au cristallin

Le 25 août 2023, le groupement de coopération de santé (GCS) de médecine nucléaire de la Sarthe situé au Mans a déclaré un événement significatif pour la radioprotection à la suite de l’exposition accidentelle au niveau du cristallin d’un manipulateur en électroradiologie médicale affecté en médecine nucléaire lors de la préparation d’un examen de scintigraphie.

Publié le 11/04/2023

Hôpitaux Civils de Colmar 68000 Colmar

Dépassement de la limite de dose annuelle réglementaire au niveau des mains

Le 2 mars 2023, sur demande de l’ASN, les Hôpitaux Civils de Colmar ont déclaré à l’ASN un évènement significatif concernant la radioprotection, concernant un praticien hospitalier qui réalisait des examens en radiologie interventionnelle nécessitant un guidage radioscopique. La dose reçue par le praticien au niveau de la main, sur douze mois consécutifs, a été évaluée à un niveau légèrement supérieur à la limite annuelle réglementaire pour les extrémités (dont les mains), qui est fixée à 500 mSv.

Publié le 08/03/2023

Hôpital Lyon Sud des Hospices civils de Lyon (HCL) 69310 Pierre-Bénite

Perte d’une source radioactive scellée

L’hôpital Lyon Sud des Hospices civils de Lyon (HCL), situé à Pierre-Bénite (69), a déclaré le 15 février 2023 à l’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) la perte d’une ancienne source radioactive scellée de nickel 63 datant de l’année 1986 (d’activité estimée à 431 MBq). Il s’agit d’une source de catégorie D au titre du code de la santé publique.