Erreur d'exposition d'un patient traité en radiothérapie externe

Le 26 octobre 2007, l'ASN a été informée d'une erreur d'exposition d'un patient traité en radiothérapie externe à l'Institut de cancérologie de la Loire.
 
La division de l'ASN de Lyon a procédé, conjointement avec la DDASS de la Loire, à une inspection le 19 novembre 2007 afin d'établir précisément les circonstances de l'incident et d'analyser les mesures correctives prises par l'établissement. Cette inspection a permis de confirmer que l'équipe soignante a réalisé au moment de la préparation du traitement une simulation sur le corps du patient, du côté opposé à celui devant recevoir les rayons. Cette inversion n'a pas été détectée avant le lancement du traitement et a donc conduit à une irradiation localisée du côté gauche au lieu du côté droit du patient.
 
La détection de l'incident a eu lieu à la fin du traitement. La cellule de gestion des risques de l'institut a aussitôt mené une première analyse où les différents facteurs ayant conduit à l'événement ont été clairement identifiés.
 
Le patient a été informé de cet événement et a bénéficié du traitement initialement prescrit. Selon l'équipe médicale, cette erreur ne devrait pas entraîner de conséquence pour sa santé.
 
La division de Lyon de l'ASN considère que les premières mesures correctives mises en place par l'institut pour éviter qu'un tel événement se renouvelle sont satisfaisantes. L'ASN vérifiera la pérennité et l'efficacité de ces mesures au cours d'une inspection de l'institut en 2008.
 
L'ASN note que l'institut a été réactif dans le traitement de cet événement et qu'il s'inscrit dans la démarche de transparence et de déclaration de ce type d'événements demandée par l'ASN.
 
L'ASN classe cet incident au niveau 2 de l'échelle expérimentale ASN-SFRO (Société française de radiothérapie oncologique) des événements en radiothérapie (1) qui en compte 7.
 
 

(1) L'échelle expérimentale ASN / SFRO vise à permettre une communication vers le public, en des termes accessibles et explicites, sur les événements de radioprotection conduisant à des effets inattendus ou imprévisibles affectant des patients dans le cadre d'une procédure médicale. Elle est testée sur 1 an à compter du 5 juillet 2007. Le bilan de cette première année d'expérimentation sera réalisé conjointement par l'ASN et la SFRO. L'échelle expérimentale ASN / SFRO est consultable sur le site de l'ASN (www.asn.fr).