Erreur de cible en radiothérapie pendant toute la durée du traitement

La radiothérapie externe est, avec la chirurgie et la chimiothérapie, l’une des techniques majeures employées pour le traitement des tumeurs cancéreuses. Elle consiste à utiliser des rayonnements ionisants générés par un accélérateur de particules pour détruire les cellules cancéreuses.

L’erreur dans la définition de la zone à traiter est survenue au cours de la préparation du traitement. La tumeur, retirée chirurgicalement, n’était plus visible sur les images. Le contourage de la zone à traiter s’est référé à la zone cicatricielle qui ne correspondait pas à la zone tumorale. Les étapes ultérieures, incluant différentes validations dans les étapes du traitement, n’ont pas permis d’identifier cette erreur.

À l’occasion de la consultation chirurgicale post-traitement, la présence d’une réaction cutanée en dehors de la zone tumorale a permis la détection de l’erreur de cible. Le patient a été informé de l’erreur et un nouveau plan de traitement lui a été proposé pour traiter la zone qui aurait dû l’être.

Compte tenu du surdosage de la région traitée à tort, l’ASN classe cet événement au niveau 2 de l’échelle ASN-SFRO des événements en radiothérapie, graduée de 0 à 7 par ordre croissant de gravité.

L’établissement a transmis à l’ASN le 15 avril 2024 un compte rendu d’événement significatif incluant l’analyse des causes ainsi que les actions correctives qui ont été décidées par le service afin de prévenir l’apparition d’un événement similaire. La mise en œuvre effective de ces mesures, la gestion du retour d’expérience et, plus globalement, la démarche de gestion des risques en place seront vérifiées par l’ASN dans le cadre de ses actions de contrôle lors de la prochaine inspection du service de radiothérapie, prévue en juin 2024.

L’ASN appelle l’attention des professionnels de la radiothérapie sur la nécessité d’évaluer la robustesse des barrières de sécurité mises en place tout au long du processus de traitement pour se prémunir des risques d’erreur. Elle constate notamment, sur la base des événements significatifs qui lui sont déclarés, qu’une erreur survenue à l’étape de contourage est particulièrement difficile à détecter. Les situations susceptibles de favoriser la survenue d’erreurs sont le traitement de métastases cérébrales, l’absence de signe visible correspondant à la tumeur sur l’imagerie, en particulier à la suite d’une chirurgie ou d’une chimiothérapie, et une absence d’harmonisation des dénominations des zones à traiter ou des images.