Erreur de contourage lors d’une radiothérapie

L’Autorité de sûreté nucléaire a été informée le 21 septembre 2015 d’un événement significatif de radioprotection survenu lors d’une radiothérapie réalisée à l’Institut Curie – Paris (5^ème).

Cet événement consécutif à une erreur survenue au cours de la préparation du traitement, lors de l’étape de contourage des volumes cibles, a conduit à délivrer le traitement du côté sain durant seize séances de traitement sur un total de trente séances.

L’erreur a été découverte à l’occasion d’une consultation de suivi hebdomadaire qui a permis de constater des réactions cutanées anormales sur le côté opposé à celui devant être traité.

Le patient a été informé de l’erreur et bénéfice d’un traitement et d’un suivi médical adapté.

A la suite de cette déclaration, l’ASN a effectué une inspection le 27 novembre 2015. Les actions correctives mises en place au niveau de l’ensemble des sites de l’Institut Curie ont consisté à renforcer la récupération d’une erreur de côté au moyen de contrôles, tracés, permettant de s’assurer du bon côté à traiter aux différentes étapes de traitement (consultation, scanner, dosimétrie, avant mise en traitement et première consultation en cours de traitement). Le choix a également été fait d’impliquer davantage le patient aux différentes étapes (consultation, réalisation du scanner et avant mise en traitement). Ces mesures ont été prises pour tous les traitements concernant des localisations situées dans des zones anatomiques paires. Par ailleurs, un schéma permettant de visualiser le côté à traiter doit être intégré dans le dossier du patient.

L’ASN a demandé au centre d’actualiser l’étude de risque afin de prendre en compte le retour d’expérience de l’événement déclaré en élargissant la réflexion à l’ensemble des erreurs de contourage et, plus globalement, à celles liées au non-respect de la prescription en veillant à expliciter ce que recouvre la validation aux différentes étapes.

Les mesures prises par le centre et les actions en cours feront l’objet d’un suivi de la part de l’Autorité de sûreté nucléaire.

L’ASN classe provisoirement cet incident au niveau 2 de l’échelle ASN-SFRO – qui en compte 8 – correspondant à un événement occasionnant ou susceptible d’occasionner une altération modérée d’un organe ou d’une fonction.

Plusieurs événements liés à des erreurs de contourage ayant été déclarés par des services de radiothérapie à l’ASN, celle-ci attire l’attention sur la nécessité d’évaluer la robustesse des barrières de défense mises en place vis-à-vis de ce risque. Les fragilités organisationnelles portent le plus souvent sur les étapes de validation qui sont insuffisamment explicitées, notamment, celle de la prescription. Les situations dangereuses qui ont été identifiées sont, en particulier, le traitement de métastases cérébrales, l’absence de syndrome tumoral sur l’imagerie, en particulier à la suite d’une chirurgie ou d’une chimiothérapie, des dénominations non harmonisées des zones à traiter ou des images.

En savoir plus

Voir la lettre de suite d'inspection :

_{Inspection du 27/11/2015}
Inspection suite à la déclaration d’un évènement significatif de radioprotection

INSNP-PRS-2015-1369
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