Erreur de côté lors d’un traitement en radiothérapie externe

La radiothérapie externe est une technique de traitement qui consiste à utiliser des rayonnements ionisants générés par un accélérateur de particules pour détruire les cellules cancéreuses. Les rayonnements ionisants sont administrés sur la zone à traiter en plusieurs fractions, délivrées sur plusieurs jours.

Une erreur de latéralité (inversion droite-gauche) est survenue au cours de la préparation du traitement, aboutissant au contourage du sein droit au lieu du sein gauche, ce qui a conduit à réaliser la totalité du plan de traitement du mauvais côté, soit 20 séances et une dose totale délivrée de 50 Gy. Un des facteurs ayant contribué à cette erreur de latéralité pourrait être la présence d’informations discordantes dans le compte rendu de la consultation médicale initiale. Les étapes ultérieures, y compris le contourage et les différentes validations, n’ont pas permis d’identifier cette erreur, qui n’a été détectée que lors de la consultation de suivi post-traitement.

Compte tenu du surdosage de la région traitée à tort, et du risque potentiel d’effets secondaires, l’ASN classe cet événement au niveau 2 de l’échelle ASN-SFRO des événements en radiothérapie, graduée de 0 à 7 par ordre croissant de gravité.

La patiente a été informée de l’erreur et de ses conséquences potentielles. Un nouveau plan de traitement lui a été proposé pour traiter le sein qui aurait dû l’être.

L’analyse des causes profondes de cet événement par le centre est en cours pour comprendre pourquoi les vérifications réalisées lors des étapes de préparation du traitement n’ont pas permis de détecter l’erreur.

L’établissement doit transmettre à l’ASN sous deux mois un compte rendu incluant l’analyse approfondie des causes, ainsi que les actions correctives prévues, dont l’efficacité devra être vérifiée par le centre. Les mesures mises en place seront également vérifiées par l’ASN dans le cadre de ses actions de contrôle.

L’ASN alerte les centres de radiothérapie sur la nécessité d’évaluer la robustesse des barrières de sécurité mises en place tout au long du processus de traitement pour maîtriser le risque d’erreur survenue à l’étape de la prescription. En effet, elle constate, sur la base des ESR qui lui sont déclarés, qu’une erreur survenue à cette étape est plus difficile à détecter. Elle rappelle que le bulletin sur la sécurité du patient de mai 2014 « Les erreurs de côté » permet aux centres de s’interroger sur les situations à risque, ainsi que sur les mesures de prévention et de détection efficaces. Ce bulletin propose des clefs pour éviter ces erreurs de côté, des recommandations de deux centres qui ont mené une analyse approfondie à la suite d’un tel événement, ainsi que le témoignage de l’Agence régionale de santé de Bretagne sur son action de prévention conjointe avec le centre Eugène Marquis (Rennes).