Erreur de côté lors d’une radiothérapie

L’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée le 15 novembre 2016 d’un événement significatif de radioprotection survenu lors d’une radiothérapie réalisée à l’hôpital intercommunal de Poissy Saint Germain.

Cet événement consécutif à une erreur de côté survenue lors de la préparation du traitement à l’étape de contourage des volumes cibles, a conduit à délivrer le traitement du côté sain durant seize séances de traitement sur un total de vingt-cinq séances.

L’erreur a été découverte après la seizième séance de radiothérapie, le patient ayant des interrogations sur les effets secondaires du traitement. Après consultation du dossier clinique, le médecin radiothérapeute a constaté que le volume cible qui a été contouré pour le traitement correspondait à l’amygdale droite, contrairement à la prescription médicale qui ciblait l’amygdale gauche. 

Le traitement par radiothérapie externe sur le côté prévu initialement a été mis en place dans les jours qui ont suivi la découverte de l’erreur et le patient fait l’objet d’un suivi adapté.

Suite à cet événement, l’établissement a réuni rapidement un comité de retour d’expérience extraordinaire. L’erreur de côté à l’origine de cet événement a été favorisée par le contexte clinique, en particulier par l’absence de visualisation de la masse tumorale sur l’imagerie, le traitement ayant été réalisé après l’ablation de la tumeur.

Dans les jours ayant suivi l’événement, l’établissement a défini et mis en place des mesures correctives immédiates visant à éviter la survenue d’événements similaires, notamment :

• La modification de l’ergonomie du dossier papier du patient, de façon à ce que le médecin puisse visualiser plus facilement le diagnostic, la prescription et le suivi du traitement ;
• L’ajout du côté à traiter dans la check-list des physiciens et des manipulateurs ;
• L’ajout d’un document comportant des images scanners avec les volumes contourés apparents pour le suivi du patient lors des consultations médicales.

L’établissement a conduit des audits de pratiques dès début janvier 2017. Ceux-ci portaient sur l’efficacité des mesures correctives immédiates mises en place.

Les mesures prises par le centre et les actions en cours ont fait l’objet d’un suivi en inspection de la part de l’ASN le 7 février 2017. Il ressort de cette inspection que l’événement a été traité rapidement par le centre.

L'ASN classe cet événement au niveau 2 provisoire, événement susceptible d’occasionner une altération modérée d’un organe ou d’une fonction, de l'échelle ASN-SFRO qui en compte 8.