Erreur de fractionnement de la dose délivrée au patient lors d’une radiothérapie externe

Lors de la planification du traitement, une erreur de saisie de la dose par séance dans le logiciel de planification de traitement a conduit à délivrer des fractions de 3 Gy pendant 10 séances au lieu des fractions de 2 Gy pendant 15 séances prévues par la prescription médicale.

L’erreur a été détectée par le manipulateur en radiothérapie lorsque le patient s’est rendu à sa 11ème séance.

L’équipe médicale a immédiatement informé le patient et mis en place une surveillance adaptée. Si la dose totale délivrée est conforme à la dose prescrite, en revanche, le nombre de séances n’a pas été respecté et la dose délivrée aux tissus sains a été supérieure à celle prévue.

L’ASN a réalisé une inspection sur site le 10 juin 2013 afin d’examiner les causes de cet événement et les actions correctives mises en œuvre. Ces actions consistent notamment à renforcer les barrières de défense. Ainsi, les conditions de saisie des données dans le logiciel de planification du traitement seront renforcées et la vérification de la cohérence entre la prescription médicale et les paramètres du traitement sera systématique à diverses étapes du traitement.

L’ASN classe cet incident au niveau 2 de l’échelle ASN-SFRO* des événements en radiothérapie qui en compte 8. Ce niveau correspond à un événement occasionnant ou susceptible d’occasionner une altération modérée d’un organe ou d’une fonction.