Erreur de prescription ayant entrainé un surdosage lors d’un traitement d’un cancer du sein par radiothérapie externe

Le 22 novembre 2023, le centre hospitalier universitaire (CHU) de Poitiers a déclaré à l’ASN un incident survenu dans son service de radiothérapie. Lors d’un traitement d’un cancer du sein, un nombre de séances supérieur à celui prévu dans le plan de traitement initial a été prescrit.

La radiothérapie externe est, avec la chirurgie et la chimiothérapie, l’une des techniques majeures employées pour le traitement des tumeurs cancéreuses. Elle consiste à utiliser des rayonnements ionisants générés par un accélérateur de particules pour détruire les cellules cancéreuses.

Le traitement délivré a comporté 30 séances de 2 Gy (soit 60 Gy) sur le sein et de 2,4 Gy (soit 72 Gy) sur le lit tumoral (zone du sein où siégeait la tumeur avant chirurgie) au lieu des 25 séances de 2 Gy (soit 50 Gy) sur le sein et de 2,4 Gy (soit 60 Gy) sur le lit tumoral, ce qui a entrainé un surdosage total de 20 % sur la totalité du volume de traitement.

Ce surdosage a été détecté lors de la consultation de suivi de la patiente, un mois après la fin de traitement, le nombre de séances délivrées mentionné dans le courrier de fin de traitement étant différent du nombre de séances planifiées.

Compte tenu du surdosage avéré et des effets secondaires possibles pour la patiente, l’ASN classe cet événement au niveau 2 de l’échelle ASN-SFRO des événements en radiothérapie, graduée de 0 à 7 par ordre croissant de gravité.

Un suivi médical renforcé a été mis en place.

Le CHU de Poitiers a communiqué à l’ASN une analyse de l’événement ainsi que les actions correctives qui ont été décidées par le service afin de prévenir l’apparition d’un événement similaire. Au-delà du renforcement des points de contrôles décrits dans la procédure de préparation du dossier patient, l’analyse des facteurs organisationnels et humains liés à cet évènement a conduit le CHU à renforcer les effectifs de son équipe de physique médicale afin d’être toujours en mesure d’effectuer un contrôle croisé des dossiers patients par deux physiciens médicaux habilités différents. La mise en œuvre effective de ces mesures sera vérifiée dans le cadre des actions de contrôle de l’ASN