Erreur de séquencement des séances de radiothérapie chez un patient traité au CHU de Brest (Bretagne)

Le service de radiothérapie du CHU de Brest a déclaré à l'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) le 31 août 2007 la survenue d'un événement concernant le non respect de la fréquence prévue des séances de radiothérapie lors d'un traitement complémentaire d'une zone inguinale prescrit à un patient traité pour un cancer du rectum.

Fin février 2007, lors de la réalisation du traitement, une dose complémentaire de 8 Grays a été délivrée au cours des 5 premières séances quotidiennes en une semaine au lieu de 5 semaines.. L'étalement du complément de dose prescrit n'a donc pas été respecté.

Identifiée en mars 2007 par le CHU de Brest, cette erreur de planification des séances n'a pas été compensée. Cet événement a été déclaré à l'ASN, par le CHU de Brest, le 31 août 2007.

Le 3 octobre, la division de Nantes de l'ASN et l'Agence régionale d'hospitalisation de Bretagne (ARH) ont réalisé une inspection afin d'identifier les causes et conséquences de cette erreur ainsi que les mesures correctives mises en oeuvre. Les investigations menées ont mis en évidence une difficulté conjoncturelle du service liée à une surcharge de travail ainsi qu'une ergonomie insuffisante du logiciel de traitement. Dès le mois de mars 2007, le CHU de Brest a réduit de près de 30% l'activité du service de radiothérapie. L'ASN a demandé de renforcer le signalement du séquencement des traitements au niveau du logiciel de traitement.

Compte tenu de l'étendue limitée de la zone complémentaire traitée et de la dose délivrée, l'équipe médicale estime que les conséquences sanitaires attendues sont très faibles. Néanmoins, en raison du caractère non compensable de l'erreur de planification du traitement, l'ASN a classé cet incident au niveau 1 de l'échelle ASN/ SFRO.