Erreur de traitement d'un patient en radiothérapie externe

Le 4 juillet 2008, le Centre Hospitalier de Quimper a déclaré à la division de Nantes de l'ASN une erreur d'exposition d'un patient traité en radiothérapie externe.
 
Dans le cadre d'une irradiation réalisée à l'été 2007, la préparation du traitement a été effectuée sur le côté opposé à celui devant recevoir les rayons. Cette inversion n'a pas été détectée lors des différentes étapes de validation du traitement et a donc conduit à une irradiation localisée du côté droit au lieu du côté gauche du patient, répétée lors de chaque séance.
En juin 2008, le patient a de nouveau été adressé à l'établissement du fait de manifestations cliniques au niveau de la zone qui n'avait pas été traitée en 2007. C'est à cette occasion que l'erreur a été détectée.
 
Le patient a été informé et a bénéficié d'un traitement correctif. Il fait également l'objet d'un suivi médical particulier par le Centre Hospitalier de Quimper. Selon l'équipe médicale, la dose reçue sur la zone inappropriée ne devrait pas entraîner de conséquences pour sa santé.
 
La division de l'ASN de Nantes a procédé à une inspection le 10 juillet 2008 qui a permis de connaître précisément les circonstances de l'incident et d'analyser les mesures correctives prises par l'établissement.
 
Celles-ci consistent principalement en la mise en place par le service d'une contre validation par un deuxième oncologue radiothérapeute de tous les dossiers des patients.
 
Cet incident est classé au niveau 2 de l'échelle expérimentale ASN-SFRO des événements de radiothérapie* qui en compte 8.
 
 

* L'échelle ASN-SFRO vise à permettre une communication vers le public, en des termes accessibles et explicites, sur les événements de radioprotection conduisant à des effets inattendus ou imprévisibles affectant des patients dans le cadre d'une procédure médicale de radiothérapie externe. A l'issue de 12 mois d'expérimentation, l'échelle révisée est entrée en vigueur le 24 juillet 2008.
L'échelle révisée ASN-SFRO est consultable sur le site Internet de l'ASN.