Erreur de volume cible lors d’une radiochirurgie réalisée au Groupe Hospitalier de la Pitié-Salpêtrière - Paris (75)

Lors de la rédaction du compte-rendu de fin d’irradiation, le radiothérapeute a constaté que le traitement avait été délivré du mauvais côté. Cette erreur est consécutive à une erreur lors de préparation du traitement.

Le patient concerné a été informé et bénéficie d’un suivi médical renforcé.

L’analyse de cet événement menée par l’unité de radiochirurgie et de radiothérapie a montré que, dans le cas de cette pathologie spécifique, l’imagerie médicale ne permettait pas de différencier la zone saine de la zone à traiter. Les outils de vérification mis en place par l’unité en amont du traitement ne prévoyaient pas de contrôle du côté à traiter.

L’unité de radiochirurgie du Groupe Hospitalier de la Pitié-Salpêtrière a d’ores et déjà mis en place des actions correctives de nature à éviter la reproduction de ce type d’erreur, notamment l’intégration du côté à traiter dans la check-list de vérification avant le traitement, la formation du personnel sur ce nouvel outil, ainsi que le rappel des procédures de vérification pour les irradiations spécifiques et l’interrogatoire systématique du patient.

Par ailleurs, une demande auprès du constructeur du logiciel a été formulée pour faire apparaître des indications sur l’orientation droite/gauche du patient au poste de traitement dans le logiciel associé à l’appareil de traitement.

L’ASN sera attentive à la mise en œuvre effective de ces mesures par le service.

L’ASN classe cet événement au niveau 2 de l’échelle ASN-SFRO, qui en compte 8.