Erreur sur les conditions de détermination de la dose absorbée pour des faisceaux utilisés en radiothérapie

Le 2 juillet 2015, lors d’une inspection réalisée par l’Autorité de sûreté nucléaire (ASN), accompagnée par l’Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire (IRSN), le Centre de Radiothérapie et d’Oncologie Saint-Jean à Saint-Doulchard (18) a déclaré deux évènements, résultant d’erreurs dans le calcul de la valeur de référence de la dose délivrée aux patients.

Deux erreurs ont été commises sur les conditions de mesure utilisées pour la détermination de la dose absorbée pour des faisceaux en radiothérapie. Ces erreurs concernent d’une part, la valeur de la pression atmosphérique utilisée pour corriger la mesure de la dose absorbée et d’autre part, la profondeur de référence à laquelle est effectuée la mesure. Les écarts engendrés sur ces mesures ont été inférieurs à 3%.  Ces erreurs se sont produites respectivement sur les périodes 2008-2014 et 2009-2014.

Compte tenu des faibles écarts sur ces mesures, leur impact sur le traitement délivré aux patients n’est pas susceptible d’induire des effets secondaires.

L’expertise de l’IRSN, réalisée à la demande de l’ASN, a confirmé les évaluations réalisées par le centre Saint Jean (avis à l’ASN du 18 mars 2016). Les erreurs ont été corrigées dès leur détection, en juillet 2014 pour l’erreur de pression et en décembre 2014 pour l’erreur de la profondeur de référence.   

L’analyse de ces erreurs  révèle un manque de rigueur métrologique lors des modifications de modes opératoires (abandon du baromètre pour la détermination de la pression atmosphérique du lieu) ou dans l’utilisation des protocoles de référence pour la mesure de la dose. Une inspection sera menée par l’ASN concomitamment avec l’Agence régionale de santé (ARS) avec l’appui d’experts physicien médical et oncologue radiothérapeute.

Ces ESR sont l’occasion d’attirer l’attention des professionnels sur les enjeux de radioprotection liés à la maîtrise de la dose délivrée au regard des conséquences potentiellement importantes en termes de gravité et de nombre de patients concernés en cas d’erreurs.

Un courrier a ainsi été adressé en mai 2016 à l’ensemble des centres de radiothérapie afin de prévenir la survenue d’événements de radioprotection en radiothérapie liés aux conditions de détermination de la dose absorbée, pour des faisceaux utilisés en  radiothérapie.

Compte tenu du nombre de patients concernés, l’ASN classe ces deux évènements au niveau 1+ de l’échelle ASN-SFRO qui en compte 8