Erreurs de recalage de la table après des arrêts intempestifs d’un appareil de traitement lors de séances de radiothérapie externe

La radiothérapie externe est, avec la chirurgie et la chimiothérapie, l’une des techniques majeures employées pour le traitement des tumeurs cancéreuses. Elle consiste à détruire les cellules cancéreuses en utilisant des rayonnements ionisants, principalement des faisceaux de photons, produits par un générateur électrique, appelé accélérateur.

Les accélérateurs de radiothérapie externe font l’objet de contrôles de qualité ainsi que d’étalonnages[1] périodiques, afin que les doses délivrées par l’appareil soient conformes aux doses attendues, qui sont prescrites par les oncologues-radiothérapeutes.

L’événement déclaré est consécutif à des erreurs de recalage de la position de la table de traitement sur laquelle le patient se trouve durant la séance de radiothérapie externe. Ces erreurs sont apparues après un arrêt intempestif de l’accélérateur.

Au début de chaque séance de traitement, un recalage de la table est effectué pour prendre en compte finement le décalage de positionnement du patient sur la table depuis la séance précédente. Lorsque l’appareil s’arrête de manière intempestive en cours de séance de traitement, la table revient en position initiale. Normalement, les coordonnées de la table après le recalage du patient sont sauvegardées, et réutilisées pour la poursuite de la séance. Dans le cas de cet événement, la table n’a pas été recalée avec les coordonnées sauvegardées malgré les messages d’erreur signalant l’anomalie.

Ces dysfonctionnements, détectés le 14 septembre 2022, ont eu pour conséquence des erreurs dans la réalisation du plan de traitement pour onze patients depuis juillet 2021, sur une portion d’une séance de leur programme de traitement (comprenant entre 5 et 33 séances selon le patient). Chaque séance identifiée comme concernée par le mauvais positionnement du patient a été analysée. Ces analyses ont permis de conclure que ces dysfonctionnements ont eu de faibles conséquences dosimétriques et qu’aucune conséquence clinique n’est attendue pour ces onze patients.

L’identification des patients ayant pu être concernés par le même type d’anomalie entre décembre 2017 et juillet 2021 est en cours par l’établissement, en lien avec le fournisseur de l’accélérateur.

L’ASN classe cet événement au niveau 1 de l’échelle ASN-SFRO des événements en radiothérapie, graduée de 0 à 7 par ordre croissant de gravité.

À la suite de la détection de cet événement, le service a immédiatement sensibilisé son personnel concernant cette problématique de recalage de la table après un arrêt de l’appareil de traitement, puis a rédigé une procédure définissant les actions à mettre en œuvre dans cette situation. Le contenu de cette procédure a été ajouté au programme de formation du personnel concerné.

L’ASN a examiné les actions correctives proposées à ce stade et considère qu’elles sont de nature à limiter les risques de survenue d’un événement similaire. Le service devra vérifier sur le moyen et long terme l’efficacité de ces actions correctives.