Incident d'irradiation d'un agent du service de radiothérapie du centre Georges François Leclerc à Dijon (21)
L'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée le 15 juin 2007 d'un incident d'irradiation impliquant un manipulateur en électroradiologie médicale survenu le même jour au service de radiothérapie du centre Georges François Leclerc (centre de lutte contre le cancer) de Dijon.
Cet événement s'est produit lors du traitement d'un patient par radiothérapie. L'irradiation du patient a été lancée alors qu'un manipulateur se trouvait encore dans la salle de traitement. L'irradiation a été interrompue par actionnement de l'arrêt d'urgence de l'installation après une dizaine de secondes. Le manipulateur, qui se trouvait près de l'irradiateur, a été exposé par une partie du rayonnement délivré au patient.
Une estimation de la dose reçue par le manipulateur, réalisée par l'Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire (IRSN), a permis de confirmer le dépassement de la limite annuelle d'exposition admise pour un travailleur (20 mSv). Compte tenu de la dose efficace reçue – environ 30 mSv – il n'est pas attendu d'effets sur la santé de cette personne.
La division de Dijon de l'ASN a procédé le 18 juin à une inspection réactive au centre Georges François Leclerc pour comprendre le déroulement et les causes de l'incident et examiner les mesures correctives prises par le centre. Il s'avère que l'incident résulte d'erreurs humaines et de l'absence de procédure. Le centre a pris immédiatement des mesures correctives organisationnelles et s'est engagé à approfondir son analyse de l'identification des risques.
Cet événement concerne un travailleur. Compte tenu du dépassement de l'une des limites réglementaires (dose efficace supérieure à 20 mSv sur 12 mois consécutifs), l'ASN classe cet incident au niveau 2 de l'échelle expérimentale des événements radiologiques INES qui comporte 7 niveaux.
Date de la dernière mise à jour : 03/09/2021
Classement de l’incident (ASN-SFRO)
Niveau 2
Incident