Erreur de positionnement d’un filtre en coin ayant entraîné la sur-irradiation d’un patient

Le 27 juillet 2010, le Pôle régional de cancérologie (PRC) du CHU de Poitiers a déclaré à l’ASN un incident survenu dans son service de radiothérapie durant le traitement d’un patient pour une lésion intracrânienne.

Cet incident est dû à une erreur de positionnement d’un filtre en coin mécanique destiné à moduler l’intensité des faisceaux de rayonnement sur le volume irradié. L’erreur a été détectée le 15 juillet 2010 par le PRC lors de la mise en place du filtre en coin pour le traitement d’un autre patient.

Après examen par le PRC de l’historique des traitements des patients, il s’est avéré que 4 patients ont été concernés par l’utilisation de ce filtre durant la période du 21 janvier 2010 au 15 juillet 2010. Toutefois, seul un patient traité pour une lésion intracrânienne a reçu, au cours des 30 séances de son traitement, une dose supérieure à la dose prévue sur une partie du volume à traiter.

Le PRC précise qu’aucun symptôme lié à cette erreur n’est à ce jour apparu chez le patient.

À la suite de cet événement, le PRC a mis en place des mesures correctives, dont la modification de la dénomination des filtres en coin dans le logiciel de planification des traitements, et la réalisation de contrôles visuels sur l’appareil de traitement de l’orientation du filtre lors des contrôles de qualité.

L’ASN a examiné les mesures correctives proposées à la suite de cet incident et considère qu’elles sont de nature à limiter les risques de survenue d’un événement similaire. Lors de la prochaine inspection du service de radiothérapie du PRC, l’ASN vérifiera leur mise en œuvre effective. Par ailleurs, elle estime que l’organisation du service de radiothérapie du PRC pour recueillir, analyser et tirer les enseignements des événements qui surviennent est satisfaisante.

L’ASN classe cet incident au niveau 2 de l’échelle ASN/SFRO qui en compte 8, correspondant à un événement occasionnant ou susceptible d’occasionner une altération modérée d'un organe ou d'une fonction.