Incident de radiothérapie au Centre de lutte contre le cancer Oscar Lambret de Lille (Nord)

Le 9 novembre 2009, l’ASN a été informée par le Centre de lutte contre le cancer Oscar Lambret de Lille, d’une erreur ayant impacté le traitement de 13 patients pris en charge sur le système CyberKnife®[1]. Sur ces 13 patients, cette erreur a affecté la dose totale délivrée à 9 patients ; pour les 4 autres, l’erreur de dose a pu être compensée lors de la suite du traitement.

Cette déclaration d’incident fait suite à une erreur de paramétrage du logiciel de calcul de dose sur l’une des deux consoles de planification des traitements associées au CyberKnife®.

Ce problème est lié à des défaillances humaines (saisie incomplète des données), techniques (absence de centralisation des données sur les deux consoles) et organisationnelles (non vérification de la bonne saisie des données sur une des deux consoles). Le Centre Oscar Lambret a immédiatement mis en place des mesures visant à empêcher le renouvellement de ce type d’erreur, notamment par la vérification du fonctionnement identique des deux consoles de planification des traitements et le double calcul systématique des nouveaux plans de traitement.

L’ASN a procédé à une inspection le 14 décembre 2009 afin d’examiner plus précisément les circonstances de l'événement et les premières mesures correctives prises par le centre. Elle a demandé qu’une déclaration au titre de matériovigilance soit faite auprès de l’AFSSAPS.

L’ASN s’est assurée que la même erreur n’avait pas été commise par les deux autres centres utilisateurs de CyberKnife® [2].

Elle a demandé qu’une analyse des risques soit menée lors de chaque changement de matériel, par exemple lors de l’ajout d’une deuxième console.

Cet incident s’est traduit, pour 9 patients, par un sous-dosage ou un surdosage de la région irradiée, selon le type de traitement réalisé, sans que toutefois la dose de tolérance aux organes critiques n’ait été dépassée. Les patients ont été informés et font l’objet d’un suivi médical particulier de la part de l’équipe médicale du Centre Oscar Lambret.

Sur les 9 cas, 4 sont susceptibles de présenter une altération modérée d’un organe ou d’une fonction.

En conséquence, l’ASN classe provisoirement cet incident au niveau 2 de l’échelle ASN-SFRO[3] des événements en radiothérapie qui en compte 8 (de 0 à 7).

• Consulter l’échelle ASN-SFRO

[1] Le CyberKnife® est un appareil de radiothérapie constitué d’un accélérateur linéaire miniaturisé monté sur un bras robotisé et permettant de délivrer un traitement avec une précision millimétrique.

[2] Le système CyberKnife® est également utilisé dans les centres de lutte contre le cancer Alexis Vautrin (Nancy) et Antoine Lacassagne (Nice).

[3] L’échelle ASN-SFRO du 24 juillet 2008 vise à permettre une communication vers le public, en des termes accessibles et explicites, sur les événements de radioprotection conduisant à des effets inattendus ou imprévisibles affectant des patients dans le cadre d’une procédure médicale.