Incident de radiothérapie au Centre de Charlebourg de La Garenne-Colombes

Le 8 janvier 2008, l'ASN a été informée par le Centre de Charlebourg de La Garenne-Colombes d'une erreur d'exposition d'un patient survenue le 18 décembre 2007 dans le service de radiothérapie.
 
Lors d'une séance de traitement par radiothérapie, un patient a été traité sur une zone différente de celle initialement prévue.
 
Le patient a été informé de cet incident. Compte tenu de la dose délivrée, les responsables de l'hôpital estiment que cette erreur ne devrait pas entraîner de conséquence pour sa santé.
L'incident est dû à une erreur d'identification du patient, les traitements de deux patients portant des noms aux consonances voisines étant programmés sur des plages horaires proches. Le premier patient a reçu une dose de 2 Gy au niveau de la localisation prévue pour le deuxième patient. L'erreur a été mise en évidence lorsque le deuxième patient s'est présenté.
 
L'ASN a pris acte de la mesure corrective mise en place par l'établissement pour éviter que l'incident ne se renouvelle. Il s'agit de l'insertion de la photographie de chaque nouveau patient dans sa fiche de traitement.
 
Dans le cadre du programme annuel de contrôle des installations de radiothérapie, une inspection de l'ASN est programmée en 2008 au Centre de Charlebourg. Cette inspection portera notamment sur le contrôle de la radioprotection des patients par une approche axée sur les facteurs organisationnels et humains. Elle sera également l'occasion de s'assurer de la mise en place effective de cette mesure corrective.
 
L'ASN classe cet incident au niveau 1 de l'échelle expérimentale ASN-SFRO des événements en radiothérapie qui en compte 7.
 
 
 L'échelle expérimentale ASN / SFRO vise à permettre une communication vers le public, en des termes accessibles et explicites, sur les événements de radioprotection conduisant à des effets inattendus ou imprévisibles affectant des patients dans le cadre d'une procédure médicale. Elle est testée sur 1 an à compter du 5 juillet 2007. Le bilan de cette première année d'expérimentation sera évalué conjointement par l'ASN et la SFRO. L'échelle expérimentale ASN / SFRO est consultable sur le site de l'ASN.