Incident de radiothérapie au Centre de Protonthérapie d'Orsay (91)

L'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée le 12 novembre 2007, par le centre de Protonthérapie (1)d'Orsay, de la survenue d'un événement concernant le dépassement de la dose prescrite lors d'une séance délivrée dans le cadre d'un traitement de radiothérapie oculaire.
 
Début novembre 2007, lors de la troisième séance du traitement qui devait en compter quatre, une dose de 23 grays a été délivrée au patient, au lieu de 15 grays comme prévu dans le protocole thérapeutique.
 
A la suite de cet événement, l'équipe médicale a décidé de ne pas réaliser la dernière séance de traitement.
 
Le patient a été informé de cet incident le jour même et a fait l'objet d'un examen ophtalmologique complet dès le lendemain.
 
Un défaut de transmission du signal parcourant la chaîne de mesure des unités moniteurs pour le calcul de la dose est à l'origine de l'incident. Le programme de calcul des unités moniteurs a été aussitôt réinstallé et actualisé. Son bon fonctionnement a été vérifié en effectuant plusieurs essais en série avant la prise en charge de nouveaux patients. La division de l'ASN de Paris a examiné ces premières actions correctives et a considéré qu'elles sont de nature à prévenir qu'un incident similaire ne se reproduise.
 
Dans le cadre du programme annuel de contrôle des installations de radiothérapie, une inspection de l'ASN est programmée le 10 décembre 2007. Cette inspection portera sur le contrôle de la radioprotection des patients par une approche axée sur les facteurs organisationnels et humains. Elle sera également l'occasion de s'assurer de la réalisation des mesures correctives proposées à la suite de cet incident, notamment, la mise en place des contrôles effectués sur les équipements de la chaîne de traitement.
 
Compte tenu de la dose délivrée, l'équipe médicale estime que cette erreur ne devrait pas entraîner de conséquence pour la santé du patient. L'ASN classe cet incident au niveau 1 de l'échelle expérimentale ASN / SFRO (2) des événements en radiothérapie qui en compte 7. Ce classement pourrait être revu si des éléments ultérieurs le justifiaient.
 
 

1.  La protonthérapie est une radiothérapie de haute précision utilisant des faisceaux de protons. Elle vise à entraîner la destruction de tumeurs proches d'organes fragiles comme le cerveau ou la moelle épinière tout en préservant les tissus sains avoisinants. Le Centre de Protonthérapie d'Orsay est l'un des deux établissements français disposant d'un accélérateur de particules approprié à ce type de traitement.
    
2. L'échelle expérimentale ASN / SFRO vise à permettre une communication vers le public, en des termes accessibles et explicites, sur les événements de radioprotection conduisant à des effets inattendus ou imprévisibles affectant des patients dans le cadre d'une procédure médicale. Elle est testée sur 1 an à compter du 5 juillet 2007. Le bilan de cette première année d'expérimentation sera évalué conjointement par l'ASN et la SFRO. L'échelle expérimentale ASN / SFRO est consultable sur le site de l'ASN (www.asn.fr).