Incident de radiothérapie au Centre Hospitalier de Montélimar

Le 18 juillet 2007, l'ASN a été informée par le Centre Hospitalier de Montélimar d'une erreur d'exposition d'un patient survenue la veille dans le service de radiothérapie.
 
Lors d'une séance de traitement par radiothérapie, un patient a été traité sur une zone différente de celle initialement prévue.
 
Selon les responsables de l'hôpital, cette erreur ne devrait pas entraîner de conséquence pour la santé du patient.
 
La division de l'ASN de Lyon a procédé, conjointement avec la DDASS de la Drôme, à une inspection réactive le 24 juillet 2007 afin d'établir précisément les circonstances de l'incident et d'analyser les mesures correctives prises par l'établissement.
 
Cette inspection a permis d'établir que l'incident résulte de la présence sur la peau du patient d'un point de repérage autre que celui correspondant à la cible du traitement, ce qui a engendré une confusion dans le repérage de la zone à traiter.
 
Les inspecteurs ont examiné les mesures correctives mises en place par l'établissement pour éviter que l'incident ne se renouvelle. En complément, l'ASN lui a demandé d'améliorer ses procédures afin de garantir le bon positionnement du patient.
 
L'ASN classe cet incident au niveau 1 de l'échelle expérimentale ASN-SFRO des événements en radiothérapie¹ qui en compte 7.
 

¹L'échelle expérimentale ASN- SFRO vise à permettre une communication vers le public, en des termes accessibles et explicites, sur les événements de radioprotection conduisant à des effets inattendus ou imprévisibles affectant des patients dans le cadre d'une procédure médicale. Elle est testée sur une durée de 12 mois à compter du 5 juillet 2007 ; les résultats seront évalués conjointement par l'ASN et la SFRO.