Incident de radiothérapie externe au SERA centre de radiothérapie de Contamine sur Arve (74)

Le 15 septembre 2009, l’ASN a été informée par l’Afssaps d'un dysfonctionnent matériel survenu en août 2009 au centre de radiothérapie de Contamine sur Arve ayant entrainé une anomalie d'exposition pour 3 patients.

Les contrôles de qualité quotidiens de l’accélérateur réalisés selon les exigences définies par l’Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé (Afssaps), ont mis en évidence une dérive des valeurs mesurées pour un faisceau de traitement.

Les contrôles complémentaires réalisés alors par le service ont révélé une anomalie de la forme du faisceau. A la suite de ce constat, le centre a immédiatement cessé l’utilisation de ce faisceau et a fait corriger la défaillance matérielle à l’origine du problème.

Après analyse par l’équipe médicale, il s’avère que 3 patients sont concernés par cette défaillance matérielle. L’ASN a demandé au service de radiothérapie une analyse dosimétrique détaillée concernant ces trois patients. L’écart entre la dose prescrite et la dose délivrée sur l’ensemble du traitement reste inférieur à 5% pour les trois patients. L'équipe médicale estime que cette erreur ne devrait pas entraîner de conséquence pour la santé des patients.

Les investigations menées par l’Afssaps en collaboration avec le fabricant ont permis d’identifier un défaut de potentiomètre gérant la symétrie du faisceau en électrons. Afin d’informer les utilisateurs de ce risque potentiel, l’Afssaps a diffusé le 15 septembre 2009 une information de sécurité. Le fabricant lance un audit du parc au niveau mondial et développe une solution corrective. Les utilisateurs ont été informés de ces actions par un courrier en date du 10 décembre 2009.

L’ASN a classé cet incident au niveau 1 de l’échelle ASN-SFRO qui en compte 8, c'est-à-dire sans conséquences cliniques pour les patients.

Pour en savoir plus : Consulter l’échelle ASN-SFRO révisée.