Incidents de radiothérapie au centre René Huguenin à Saint-Cloud (92)

Dans le cadre de sa démarche visant à recueillir les événements pouvant survenir lors de traitements de radiothérapie, le service de radiothérapie du centre René Huguenin à Saint-Cloud (92) a déclaré à l'ASN neuf incidents survenus de janvier à novembre 2007.
 

• Cinq incidents concernent l'oubli de caches, utilisés pour protéger les organes à risques lors des traitements, chez cinq patients différents. Ces oublis sont survenus soit après la modification de la dosimétrie en cours de traitement, soit dès la première séance.

• Un incident est lié au mouvement d'un patient au cours d'une séance de radiothérapie. Les caméras permettant de contrôler en permanence la position du patient durant l'irradiation ont permis au manipulateur d'arrêter immédiatement la séance de traitement.

• Un incident est dû à la confusion de deux zones à traiter chez un même patient. Pour un traitement nécessitant l'irradiation de deux zones distinctes, une erreur humaine a amené à l'irradiation d'une zone par un autre faisceau que celui initialement prévu. Se rendant compte de l'erreur, le manipulateur a immédiatement arrêté la séance en cours. La nouvelle dose à délivrer a été recalculée en fonction de cette confusion.

• Un incident est dû à la modification d'un traitement qui n'a pas été correctement enregistré dans le logiciel pilotant l'appareil. C'est donc une séance programmée lors de la planification initiale du traitement qui a été réalisée, amenant à délivrer une dose au patient différente de la prescription.

• Le dernier incident résulte d'une erreur de lecture d'une prescription, amenant à un traitement inadéquat. Le traitement a été rectifié après qu'un manipulateur se soit rendu compte de cette erreur.

 
Dans ces neuf cas, le centre René Huguenin indique qu'aucune conséquence sur la santé des patients n'est attendue.
 
L'ASN classe ces incidents au niveau 1 de l'échelle expérimentale ASN-SFRO (1).
 
Des actions correctives ont été engagées par le centre René Huguenin pour que des incidents similaires ne se renouvellent pas. La présence des caches adéquats est vérifiée automatiquement avant le lancement d'une séance. Les circuits de validation des traitements ont été également redéfinis pour empêcher de nouvelles erreurs en cas de modification de la dosimétrie ou d'écriture peu lisible sur une prescription. Des moyens de contention sont disponibles dans les salles de traitement pour rendre plus confortable la position des patients et éviter ainsi leur déplacement lors de l'irradiation.
 
L'ASN constate que les origines de ces neuf événements sont des défaillances organisationnelles et humaines. L'ASN a ainsi incité le centre René Huguenin à approfondir l'analyse des événements sous l'angle des facteurs organisationnels et humains.
 
 

(1) L'échelle expérimentale ASN- SFRO vise à permettre une communication vers le public, en des termes accessibles et explicites, sur les événements de radioprotection conduisant à des effets inattendus ou imprévisibles affectant des patients dans le cadre d'une procédure médicale. Elle est testée sur une durée de 12 mois à compter du 5 juillet 2007 ; les résultats seront évalués conjointement par l'ASN et la SFRO.