Interversion de deux patients lors de la réalisation de deux traitements de télé gammathérapie au sein de la Clinique de Neurochirurgie du Centre Hospitalier Régional Universitaire (CHRU) de Lille (59)

Cet événement s’est produit le 16 décembre 2014 et a consisté en l’interversion de deux patients lors de leur séance unique en télé gammathérapie : le premier patient a été traité avec les paramètres de traitement définis pour le second et vice-versa. Le premier patient a reçu l’intégralité de la dose prévue pour le second patient ; la séance de traitement de ce dernier a en revanche été interrompue lorsque le personnel s’est aperçu de l’erreur, au moment du retour du premier patient dans sa chambre d’hospitalisation.

Les deux patients ont été avertis de l’erreur par leur neurochirurgien référent et font l’objet d’un suivi médical. Ils ne présentent pas à l’heure actuelle d’altération de leur état de santé mais des conséquences à plus long terme ne peuvent pas être totalement exclues.

Suite à cet évènement, l’Autorité de sûreté nucléaire a mené deux inspections, respectivement le 9 janvier et le 2 mars 2015. Il ressort de ces inspections et de l’analyse de l’événement par le CHRU, que les causes immédiates de l’interversion des patients résultent de l’absence, d’une part, de vérification de l’identité de chacun des patients avant le lancement de leur traitement et, d’autre part, de programme précisant l’ordre de passage des patients alors même que ces derniers étaient, au même moment, en attente de leur traitement dans un même lieu. L’analyse approfondie met en évidence des causes organisationnelles. Cet événement a été favorisé par un environnement organisationnel non maîtrisé (mises en traitement tardives, interruption des tâches liées à des problèmes techniques, contraintes d’accès à l’imagerie…), et ceci dans un contexte de charge de travail importante.

Dès le surlendemain du jour de l’évènement, et avant toute nouvelle mise en traitement, le CHRU a défini et mis en place une mesure corrective immédiate, reposant sur l’utilisation par le binôme de personnel paramédical en charge des patients, d’une check-list où la double vérification de l’identité du patient est formalisée et tracée. Le centre poursuit sa démarche en travaillant sur les modalités de mise en œuvre des actions correctives identifiées (procédure pour la définition de l’ordre de passage des patients, révision du circuit patient, faisabilité d’un contrôle semi-automatique de l’identité...).
Afin d’améliorer la robustesse du processus de télé gammathérapie permettant de garantir la sécurité des patients, l’ASN considère que des voies d’amélioration sont nécessaires notamment en matière de gestion du circuit patients et en termes de redéfinition des responsabilités et autorités à chaque étape de ce processus de traitement.

La mesure prise par le centre et les actions en cours feront l’objet d’un suivi de la part de l’Autorité de sûreté nucléaire.

L'Autorité de sûreté nucléaire classe provisoirement cet événement au niveau 2+ ^[2] de l'échelle ASN-SFRO qui en compte 8.