Le centre Léon Bérard à Lyon (69) met un oeuvre un système de détection des incidents en radiothérapie et déclare à l'ASN un événement de niveau 2

Le 31 mars 2008, le centre Léon Bérard a déclaré à l'ASN un incident de surexposition d'un patient traité en radiothérapie externe.
 
Le centre Léon Bérard a mis en place une démarche efficace visant à détecter les événements pouvant survenir lors des traitements de radiothérapie et à en tirer le retour d'expérience nécessaire afin d'éviter l'occurrence d'incidents de plus forte ampleur.
 
L'ASN note que le centre s'inscrit dans une démarche de transparence et de déclaration des événements de radiothérapie.
 
Cet incident concerne la désactivation de filtre lors du traitement d'un cancer du sein à la suite d'une erreur lors de la modification des paramètres de la machine. Cette erreur a mis en évidence la possibilité de modifier des champs par inadvertance dans le système de transmission, d'enregistrement et de vérification des paramètres de traitement.
 
L'erreur a été détectée lors d'une consultation du patient après la fin de son traitement. L'absence de filtre a entraîné une irradiation plus importante que prévue.
 
D'après l'équipe médicale, l'état du patient qui bénéficie d'un suivi particulier est actuellement satisfaisant.
 
Les inspecteurs de l'ASN ont réalisé une inspection au sein du centre le 28 avril 2008 pour examiner l'analyse qui avait été menée sur l'incident ainsi que les mesures correctives associées.
 
Celles-ci consistent notamment en une amélioration de la vérification des étapes de préparation et de réalisation des traitements ainsi qu'en la mise en place de tutorats internes pour les personnels récemment arrivés.
 
A la suite de son inspection, l'ASN considère que les premières actions correctives mises en oeuvre par le centre sont globalement satisfaisantes mais a notamment demandé de renforcer le processus de validation des modifications de paramètres et d'informer l'AFSSAPS de la faiblesse présentée par le système de transmission, d'enregistrement et de vérification des paramètres de traitement.
 
L'ASN classe provisoirement cet incident au niveau 2 de l'échelle expérimentale ASN / SFRO (1) des évènements de radiothérapie qui en compte 7.
 
 
 
 (1) L'échelle expérimentale ASN / SFRO vise à permettre une communication vers le public, en des termes accessibles et explicites, sur les événements de radioprotection conduisant à des effets inattendus ou imprévisibles affectant des patients dans le cadre d'une procédure médicale. Elle est testée sur 1 an à compter du 5 juillet 2007. Le bilan de cette première année d'expérimentation sera évalué conjointement par l'ASN et la SFRO. L'échelle expérimentale ASN / SFRO est consultable sur le site de l'ASN.