Superposition de deux champs d’irradiation sur l’ensemble des séances de traitement d’un patient en radiothérapie externe

L’Autorité de Sûreté Nucléaire (ASN) a été informée le 14 septembre 2015 d’un événement significatif de radioprotection en radiothérapie externe relatif à une superposition de deux champs d’irradiation qui auraient dû être jointifs sur l’ensemble des séances de traitement.

Cet événement a pour origine la désactivation d’une option de calcul du système de planification de traitement. Lors du transfert du plan de traitement vers le système de vérification et d’enregistrement des paramètres, cette erreur a été découverte et corrigée mais a entrainé une modification automatique du champ d’irradiation non mise en évidence par les utilisateurs. En conséquence une surexposition au niveau de la zone de superposition des deux champs s’est produite. La survenue de cet évènement a été favorisée par plusieurs facteurs organisationnels et humains parmi lesquels, notamment, une hétérogénéité de pratiques, une formalisation insuffisante de certaines tâches et des interruptions de tâches fréquentes des personnels.

Le patient a été informé par le radiothérapeute référent et fait l’objet d’un suivi médical adapté. Il ne présente pas à l’heure actuelle d’altération de son état de santé.

Suite à cet événement, l’Autorité de Sûreté Nucléaire a mené une inspection le 18 novembre 2015. Cette inspection et l’analyse de l’événement par l’établissement ont mis en évidence que les barrières déjà en place n’ont pas réussi à prévenir la survenue de l’événement.

L’établissement a défini et mis en place des mesures correctives immédiates en complétant la liste des points à vérifier dans le plan de traitement et précisant  l’existence de jonctions dans les dossiers patients.

Afin d’améliorer la robustesse du processus de prise en charge des patients en radiothérapie, l’Autorité de Sûreté Nucléaire considère que des voies d’amélioration sont nécessaires, notamment en matière d’homogénéité des pratiques et d’analyse des causes profondes de l’événement. Les mesures prises par le centre et les actions en cours feront l’objet d’un suivi de la part de l’Autorité de Sûreté Nucléaire.

L'Autorité de sûreté nucléaire classe provisoirement cet événement au niveau 2, événement susceptible d’occasionner une altération modérée d’un organe ou d’une fonction, de l'échelle ASN-SFRO qui en compte 8.

En savoir plus

Voir la lettre de suite d'inspection :

_{Inspection du 18/11/2015}
Inspection suite à la déclaration d’un évènement significatif de radioprotection, facteurs organisationnels et humains

INSNP-PRS-2015-0336
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