Surexposition d'un patient traité en radiothérapie externe

Le 29 mai 2008, le Centre Hospitalier de Montélimar a déclaré à l'ASN un incident de surexposition d'un patient traité en radiothérapie externe.
 
La surexposition du patient entre le 10 avril et le 27 mai 2008, pendant la première phase du traitement, a été détectée le 27 mai, lors de la modification des paramètres d'irradiation pour la deuxième phase du traitement.
 
Cette surexposition a entraîné des effets restant modérés pour la santé du patient, qui a été informé et fait l'objet d'un suivi médical par le Centre Hospitalier de Montélimar.
 
La division de l'ASN de Lyon a procédé, conjointement avec la DDASS de la Drôme, à une inspection réactive le 10 juin 2008, afin de connaître précisément les circonstances de l'incident et d'analyser les mesures correctives prises par l'établissement.
 
Cette inspection a permis d'établir que l'incident résulte d'une erreur isolée de saisie lors du paramétrage initial de l'énergie émise par l'appareil, due notamment à la mise en oeuvre d'un protocole thérapeutique particulier, non utilisé en routine, et qui n'avait pas fait l'objet d'une information complète au sein de l'équipe. Cette erreur n'a pas été détectée malgré la réalisation d'un contrôle avant le démarrage du traitement.
 
Les inspecteurs ont examiné les mesures correctives, mises en place par le centre avec l'appui d'un spécialiste de la qualité de l'établissement, pour éviter que l'incident ne se renouvelle. Les inspecteurs ont noté la volonté de mettre en place une meilleure concertation au sein de l'équipe lors des modifications de protocole et d'impliquer les manipulateurs dans l'identification des étapes à risques et la réalisation des contrôles en début de traitement.
 
L'ASN a demandé au centre de préciser les conditions permettant de rendre plus robuste le contrôle des paramètres de traitement.
 
L'ASN classe provisoirement cet incident au niveau 2 de l'échelle expérimentale ASN / SFRO des évènements de radiothérapie (1) qui en compte 7.
 
 
 
(1) L'échelle expérimentale ASN- SFRO vise à permettre une communication vers le public, en des termes accessibles et explicites, sur les événements de radioprotection conduisant à des effets inattendus ou imprévisibles affectant des patients dans le cadre d'une procédure médicale. Elle est testée sur une durée de 12 mois à compter du 5 juillet 2007 ; les résultats seront évalués conjointement par l'ASN et la SFRO.