Incident de curiethérapie à Tarbes (Hautes-Pyrénées)

Le 22 décembre 2006, l'ASN a été informée par la polyclinique de l'Ormeau de Tarbes de l'exposition incidentelle, dans la nuit du 21 au 22 décembre, d'une patiente traitée par curiethérapie à bas débit de dose.
 
Cet incident fait suite au décrochement d'une source de Césium 137 de 1300 MBq de son dispositif  au cours du traitement.
 
La division de l'ASN de Bordeaux a procédé, conjointement avec la DDASS des Hautes-Pyrénées, à une inspection le 28 décembre 2006 afin d'établir la chronologie et les circonstances de l'événement. Elle a mis en évidence un défaut d'entretien et de fiabilité du dispositif médical, associé à des insuffisances dans la formation des personnels à la radioprotection et des procédures à appliquer par le personnel en cas d'incident.
L'installation de curiethérapie à bas débit de dose est arrêtée dans l'attente de sa vérification complète et de l'amélioration de l'organisation de la radioprotection du service. Son redémarrage est subordonné aux conclusions d'une nouvelle inspection de l'ASN.
La dose incidentelle reçue par la patiente n'a pu être déterminée avec précision. La patiente, qui a été informée de l'incident, fait l'objet d'un suivi médical par la Polyclinique de l'Ormeau. A ce jour, cet incident reste sans conséquence sanitaire connue.
Par ailleurs, les résultats des dosimètres portés par le personnel n'ont pas mis en évidence de surexposition.
 
Le 22 janvier 2007, l'ASN avait fait part de sa préoccupation concernant les accidents et incidents de radiothérapie déclarés en 2005 et 2006 et avait mobilisé les professionnels pour mettre en place des mesures de prévention.
 
L'ASN rappelle que la curiethérapie à bas débit de dose permet de traiter, de façon spécifique ou associée à d'autres techniques de traitement, des tumeurs cancéreuses. Elle nécessite l'hospitalisation du patient durant plusieurs jours et délivre des débits de dose de 0,4 à 2 Gy/h.
 
 
Lire le communiqué de presse de l'ASN du 23 janvier 2007