Contamination d’un travailleur au service de médecine nucléaire du CHRU de Strasbourg (Bas-Rhin)

Le 27 juin 2018, un travailleur du service de médecine nucléaire au Centre Hospitalier Régional Universitaire (CHRU) de Strasbourg Hautepierre a été contaminé au cours d’une opération de préparation d’un médicament injectable à partir d’une solution de Technétium 99m, radioactif.

L’événement est survenu au cours de la préparation d’une seringue de
Technétium 99m, un radioélément utilisé pour réaliser une scintigraphie chez un patient. Lors de la phase de préparation du matériel pour l’injection, l’opérateur a rencontré une difficulté inhabituelle pour désadapter l’aiguille de la seringue. Celle-ci lui a alors échappé des mains. Son contenu a été projeté sur l’opérateur, au niveau de son avant-bras, ainsi que sur un fauteuil d’injection.

L’unité de radiophysique et de radioprotection du CHRU de Strasbourg a immédiatement procédé à des opérations de décontamination du travailleur et des locaux, et a engagé une évaluation de la dose reçue par le travailleur.

Après analyse, la dose reçue à l’avant-bras du salarié est estimée au maximum à 183 milliSievert à la peau lors de l’incident. Cette dose ne dépasse pas la limite réglementaire annuelle pour les extrémités, fixée à 500 milliSieverts, mais atteint cependant un quart de cette limite annuelle.

Par conséquent, en raison d’un dépassement ponctuel du quart de la limite de dose annuelle pour un travailleur, l’ASN classe cet incident au niveau 1 de l'échelle INES, graduée de 0 à 7 par ordre croissant de gravité.

L’ASN a demandé au CHRU de procéder à analyse complète de cet événement et de lui présenter les mesures techniques et organisationnelles mises en place pour éviter que ce type d’événement se reproduise.

En réponse, le service a rappelé au personnel concerné les bonnes pratiques à suivre lors de cette opération de désadaptation de l’aiguille, et a lancé une étude visant à utiliser des aiguilles plus aisées à manipuler.