Délivrance de doses supérieures à celles prévues pour des examens de scintigraphie

Le 15 janvier 2024, le centre de médecine nucléaire du parc (CMNP) de Mâcon (71) a déclaré à l’ASN avoir constaté, dans le cadre d’examens de scintigraphie, la délivrance de doses 1,7 fois supérieures à celles prévues. Ces examens, nécessaires à la prise en charge des patients, ont été réalisés par injection d’un  produit faiblement radioactif appelé traceur, marqué au technétium 99 métastable, et permettent d’apprécier le fonctionnement des organes grâce à une caméra spécifique. La surexposition, qui concerne 70 patients pris en charge du 3 au 5 janvier 2024, est sans conséquence clinique. Ces patients ont été informés.

L’événement est dû à une erreur d’utilisation de l’activimètre, appareil permettant de mesurer la radioactivité du traceur administré au patient. Le réglage de l’appareil pour la mesure de l’activité du technétium 99 métastable n’avait pas été rétabli après son contrôle mensuel, effectué le 3 janvier 2024, à l’aide d’une source de césium 137.

Cette erreur n’a pas été détectée par le personnel en charge de la préparation des seringues pour les examens réalisés du 3 au 5 janvier 2024. Elle a été découverte le 5 janvier en fin d’après-midi par un autre personnel s’étant rendu au laboratoire.

À la suite de cet évènement, l’établissement a rappelé au personnel concerné la nécessaire vigilance  quant au bon réglage de l’activimètre et aux vérifications nécessaires dans le cadre de son usage.

L’ASN vérifiera, dans le cadre de ses actions de contrôle, que l’établissement a bien conduit une analyse approfondie de cet évènement et mis en œuvre les actions correctives nécessaires.

L’ASN rappelle que la calibration des activimètres est une étape critique dans le processus de délivrance des activités en médecine nucléaire et souligne la nécessité pour les services de médecine nucléaire d’évaluer régulièrement leur processus d’étalonnage. L’ASN avait publié en 2020 une fiche retour d’expérience sur le choix du canal de calibration de l’activimètre.

En savoir plus :

Publié le 29/02/2020

Retour d'expérience - Choix du canal de calibration de l'activimètre

En 2019, des erreurs de choix du canal de calibration d’activimètres lors de la préparation de médicaments radiopharmaceutiques (MRP) ont entrainé l’administration d’activités erronées et la surexposition de plusieurs patients.
Le retour d’expérience des deux centres concernés par ces événements est partagé pour prévenir ce type d’erreurs responsables d’erreurs d’activité administrée.