Erreurs récurrentes de livraison de colis radiopharmaceutiques par un transporteur
L’ASN a été informée le 8 octobre 2024 de l’inversion de deux colis contenant un médicament radiopharmaceutique marqué au Fluor-18 au cours de la livraison de deux services de médecine nucléaire, un situé dans le Val-de-Marne (94) et l’autre dans l’Oise (60), par un chauffeur de la société Warning Euromatic.
Au moment de la livraison du premier colis, la cohérence du destinataire entre le document de transport et l’étiquetage du colis associé n’a pas été vérifiée. Le médicament radiopharmaceutique attendu étant identique pour les deux services destinataires, les produits livrés ont pu être utilisés sans impact pour la prise en charge des patients ni pour la radioprotection. Bien que cette erreur n’ait pas eu, dans le cas d’espèce, de conséquence réelle, de telles erreurs de livraisons peuvent être de nature à remettre en cause la sûreté et la sécurité des transports.
L’ASN observe qu’il s’agit du 10ème incident qui lui a été déclaré depuis 2022 concernant une erreur de livraison de colis, et le 5ème depuis le début de l’année 2024, mettant en cause la même société Warning Euromatic. Ainsi, un avis d’événement significatif a déjà été publié le 14 décembre 2022 pour un événement analogue.
Afin de s’assurer de la mise en œuvre effective des actions correctives annoncées par la société Warning Euromatic, l’ASN a procédé à une inspection le 18 avril 2024. Les résultats de l’analyse des défaillances de son organisation et des possibles facteurs humains à l’origine de la récurrence de ces erreurs de livraison ont été présentés aux inspecteurs. La société Warning Euromatic a également précisé les actions qu’elle comptait mettre en place afin d’éviter le renouvellement de ce type d’événement, en particulier le développement d’une solution de scannage de codes-barres avec détrompeur. Néanmoins, depuis cette inspection, deux nouvelles déclarations ont été reçues par l’ASN.
La répétition de telles non-conformités sur une courte période met en évidence un défaut de culture de sûreté, amenant l’ASN à classer ce dernier événement au niveau 1 sur l’échelle INES (échelle internationale des événements nucléaires et radiologiques, graduée de 0 à 7 par ordre croissant de gravité).
L’ASN examinera avec une vigilance particulière les justificatifs que la société Warning Euromatic devra lui remettre, indiquant la mise en œuvre des actions correctives ainsi que la vérification de leur efficacité.
L’ASN rappelle par ailleurs que chaque entreprise impliquée dans une activité de transport doit établir et mettre en œuvre un système de gestion de la qualité destiné à assurer la sûreté et la radioprotection, comme prévu au 1.7.3.1 de l’ADR , des opérations qu’elle réalise ou auxquelles elle contribue. Pour les aider à répondre à cette obligation réglementaire, l’ASN a publié mi-2023 le guide n° 44 portant sur le « Système de gestion de la qualité applicable au transport de substances radioactives sur la voie publique ».
En savoir plus
Date de la dernière mise à jour : 29/11/2024
Classement de l’incident (INES)
Niveau 1
Anomalie