Exposition incidentelle d’un chirurgien en neuro-traumatologie

Le 10 juin 2014, l’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée par le Centre Hospitalier Universitaire (CHU) de Nantes qu’un chirurgien exerçant en neurotraumatologie avait reçu, en un mois, plus du quart de la dose annuelle règlementaire au corps entier.

L’événement a été mis en évidence lors de la réception des résultats de suivi dosimétrique passif corps entier du praticien concerné. Ce suivi mensuel a montré que la dose reçue par le praticien a été de 8.1 mSv en avril 2014 (la dose reçue sur les douze derniers mois atteignant alors 15,1 mSv, pour une limite réglementaire fixée à 20 mSv).

L’ASN a demandé, au CHU de Nantes, un rapport d’analyse complet sur les circonstances de cette exposition conséquente aux rayonnements ionisants et de prendre toutes les mesures nécessaires pour éviter le renouvellement de ce type d’événement.

Le CHU de Nantes a identifié un positionnement inadéquat du praticien par rapport à l’appareil émettant des rayons X associé au port du dosimètre passif par-dessus l’équipement de protection individuel. Par ailleurs, le praticien ne portait pas de dosimètre opérationnel.

Afin d’éviter le renouvellement de cet événement, le CHU de Nantes a renforcé ses actions de communication et de sensibilisation en termes de radioprotection auprès des professionnels des blocs opératoires : rappel de l’obligation de port de la dosimétrie passive et opérationnelle, rappel des bonnes pratiques de port de la dosimétrie et des équipements de protection individuels, diffusion d'un document d'information sur la radioprotection.

Du fait de la capitalisation de la dose dans le relevé dosimétrique individuel du praticien par la médecin du travail, celui-ci bénéficie d’un suivi médical renforcé. Une attention particulière sera portée afin que la limite annuelle règlementaire d’exposition aux rayonnements ionisants du corps entier pour ce travailleur exposé ne soit pas dépassée.

En raison du cumul d’erreurs humaines traduisant un manque de culture de radioprotection, l'ASN classe cet événement au niveau 1 de l'échelle INES (échelle internationale de gravité des événements nucléaires) graduée de 0 à 7 par ordre croissant de gravité.