Fuite d’une canalisation transportant les effluents radioactifs des chambres de radiothérapie interne vectorisée

Publié le 06/07/2020

Institut Bergonié 33000 Bordeaux

Le 1er juillet 2020, l’institut Bergonié à Bordeaux a déclaré à l’ASN un événement significatif en radioprotection relatif à une fuite observée sur une canalisation transportant des effluents radioactifs sortant des chambres d’hospitalisation utilisées pour les traitements par radiothérapie interne vectorisée (RIV).

Le service de médecine nucléaire de l’institut Bergonié réalise couramment des traitements de patients à l’aide de sources radioactives non scellées, notamment de l’iode 131. Au cours de leur traitement les patients sont hospitalisés dans des chambres radioprotégées, aménagées pour récupérer les effluents liquides contaminés par l’iode radioactif (WC spécifique dit séparateur permettant de récupérer les urines des patients). Ces effluents liquides radioactifs sont collectés et dirigés vers des cuves d’entreposage à des fins de décroissance radioactive. Après un temps suffisant permettant le respect des valeurs limites réglementaires d’activité radioactive, ces cuves peuvent être vidangées dans le réseau public de collecte des eaux usées.

Le 30 juin 2020, lors d’un contrôle de radioprotection, il a été observé qu’un tuyau de collecte des effluents radioactifs était fissuré au niveau d’un regard.

Les conseillers en radioprotection de l’institut ont rapidement sécurisé la zone en vue de prévenir tout risque de contamination du personnel ou du public et ont condamné l’usage du réseau de récupération des urines des patients hospitalisés en chambre de RIV. Des dispositions compensatoires ont été mises en œuvre pour les traitements en cours.

Cet événement n’a pas eu de conséquence significative en matière de radioprotection des travailleurs, du public et de l’environnement. Néanmoins, l’ASN note que des incidents concernant des fuites sur le même réseau de transport des effluents radioactifs avaient été déclarés par l’institut en 2018 et 2019. Les travaux engagés pour réparer ces précédentes fuites ont conduit notamment au changement de toute la partie souterraine du réseau.

En raison de la répétition d’événements relatifs à des fuites sur les canalisations d’effluents radioactifs provenant des chambres de RIV qui révèle un défaut de conception de l’installation, l’ASN classe cet événement au niveau 1 de l’échelle INES (échelle internationale des événements nucléaires et radiologiques, graduée de 0 à 7 par ordre croissant de gravité).

Actuellement, les chambres de RIV sont condamnées pour permettre une réparation rapide du réseau et une reprise des traitements dans des conditions optimales. Au-delà de ces réparations immédiates, l’institut devra présenter à l’ASN une solution pérenne de rénovation globale de son réseau de collecte des effluents radioactifs.

L’ASN rappelle la lettre circulaire du 17 avril 2012 adressée à l’ensemble des services de médecine nucléaire dressant les enseignements issus des retours d’expérience de ce type d’événement et les actions à mettre en œuvre notamment en terme de surveillance et de maintenance préventive des réseaux d’effluents radioactifs.

La lettre de suite de la dernière inspection n°INSNP-BDX-2020-0041 du 15 janvier 2020 du service de médecine nucléaire de l’Institut Bergonié est consultable en ligne.

En savoir plus :

Inspection du 15/01/2020
Médecine nucléaire
RADIOPROTECTION
Crlcc Institut Bergonié - 33000 Bordeaux

 
INSNP-BDX-2020-0041
(PDF - 361,38 Ko)

Date de la dernière mise à jour : 03/09/2021

Classement de l’incident (INES)

Niveau 1

Anomalie