Incident de radiologie interventionnelle au Centre hospitalier d’Avignon

Le 18 juin 2012, l’ASN a été informée de l’apparition d’une radiodermite¹ chez un patient consécutive à un acte de radiologie interventionnelle² vasculaire réalisé au centre hospitalier d’Avignon.

La lésion est apparue après une intervention particulièrement complexe, réalisée le 6 mars et qui a nécessité l’utilisation de l’appareil de radiologie sur une durée plus longue qu’à l’accoutumée.

Le patient a découvert une lésion quelques temps après l’intervention et a consulté un médecin qui a alerté le centre. Le patient a bénéficié depuis de soins adaptés.

Le centre hospitalier a fait une demande d’expertise auprès de l’Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire (IRSN). L’estimation dosimétrique de l’IRSN, de 4 grays à la peau, est compatible avec les effets cutanés observés.

La division de Marseille de l’ASN a examiné les circonstances de l’évènement et les mesures prises par l’établissement. Il apparaît que le centre n’a pas mis en place d’indicateurs prédictifs permettant d’anticiper la prise en charge du patient en fonction des effets radio-induits attendus ou susceptibles de l’être. Par ailleurs, le dispositif électronique de mesure renseignant sur la dose de rayonnements délivrée au patient lors de l’intervention n’était pas fonctionnel.

L’ASN a demandé de mettre en place des actions correctives et de veiller au bon fonctionnement des appareils de mesures de la dose délivrée au patient.

 Depuis cet incident, le service a élaboré une procédure associant les médecins et le radiophysicien³ permettant d’optimiser les doses lors des actes interventionnels. Cette procédure prend en considération la demande de l’ASN visant à définir des seuils de dose permettant notamment d’identifier les patients nécessitant un suivi médical adapté.

L’ASN procédera à une inspection du service de radiologie interventionnelle pour vérifier l’application des procédures et le suivi des actions correctives mises en place.

1. Les radiodermites sont des lésions cutanées causées par des rayonnements ionisants au-delà d’une dose de quelques grays. Elles apparaissent généralement 1 à 2 semaines après l’exposition aux rayonnements.

2. La radiologie interventionnelle associe une technique d’imagerie par rayons X (radioscopie ou radiographie) et un geste chirurgical. Ces techniques sont utilisées dans de nombreuses spécialités médico-chirurgicales telles que la cardiologie, la neurologie, etc.

3. Les radiophysiciens, ou personnes spécialisées en radiophysique médicale, jouent un rôle important dans les établissements de santé en matière d’optimisation de l’exposition des patients aux rayonnements ionisants.