Perte de grains radioactifs d'iode- 125 - Institut Curie (Paris)

L’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée le 24 janvier 2020 de deux événements significatifs en radioprotection (ESR) relatifs à la perte de 10 grains d’iode-125 survenu à l’Institut Mutualiste Montsouris et à la perte d’un grain d’iode-125 survenu à l’hôpital de Paris (75).

Ces grains sont les résidus de lots utilisés par l’Institut Curie lors de traitements de patients par curiethérapie réalisés pour un cancer de la prostate sur les sites précités. Ce traitement consiste à positionner des grains radioactifs d'iode-125 dans la prostate afin d’irradier la zone de la tumeur. 10 grains d’iode-125 non implantés le 11 décembre 2019 et 1 grain d’iode-125 non implanté le 8 janvier 2020 n’ont pas été retrouvés, malgré les recherches effectuées au sein des deux sites.

Lightbox

Ces sources représentent une activité totale d'environ 70 MBq au 10 mars 2020. Dans les conditions normales d’utilisation, les grains d’iode-125 ne présentent pas de risque pour les personnes se trouvant à proximité immédiate. Il convient en revanche d’éviter toute manipulation, en particulier toute tentative d'extraction de la source radioactive qu’ils contiennent. En effet, si les sources scellées d’iode-125 perdaient leur intégrité, en cas d’endommagement ou par usure de leur structure ou de leur conditionnement, cela entraînerait un risque de dispersion de matières radioactives dans le milieu ambiant et un risque d’exposition qui ne doivent pas être négligés.

L’ASN veillera à ce que l’Institut Curie tire le retour d’expérience de ces deux incidents, notamment en améliorant les procédures de gestion et de traçabilité des sources non utilisées.

Considérant la défaillance des dispositions de surveillance ayant conduit à la perte de ces sources radioactives, l’ASN classe cet événement au niveau 1 de l’échelle INES (échelle internationale des événements nucléaires et radiologiques, graduée de 0 à 7 par ordre croissant de gravité).