Perte de trois grains d’iode radioactif utilisés en curiethérapie

Le 16 octobre 2017, le CHU de Brest (hôpital de la Cavale Blanche) a déclaré à l’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) un événement significatif de radioprotection relatif à la perte de trois grains d’iode radioactif (¹²⁵I) utilisé pour des curiethérapies de prostate. Cette perte a été détectée lors du déclenchement d’un portique de détection de la radioactivité à l’entrée d’une déchetterie de Brest.

Le traitement de la prostate par curiethérapie consiste à implanter de manière définitive, à l’aide d’aiguilles par voie périnéale, des grains d’iode radioactifs dans la prostate. Le dispositif implanteur comprend un applicateur et un chargeur comprenant 60 à 100 grains d’iode, dont l’activité unitaire est de l’ordre de 18,5 MBq.

Le 11 octobre 2017, deux curiethérapies de prostate ont été réalisées au CHU de Brest. Les contrôles réalisés à l’aide d’un détecteur en salle d’intervention et en sortie d’établissement n’ont pas permis de déceler les trois grains tombés dans une poubelle de tri des déchets d’activité de soins à risques infectieux.

Le 12 octobre 2017, un bac de déchets médicaux en provenance du CHU de Brest a provoqué le déclenchement de l’alarme d’un portique de détection de la radioactivité d’une déchetterie de Brest.

À l’issue d’une intervention le 13 octobre 2017, les contrôles réalisés par la personne compétente en radioprotection du CHU ont permis, de retrouver les trois grains d’iode radioactif dans un sac de déchets. Le centre hospitalier a alors pris les dispositions nécessaires afin d’isoler ces grains dans un container plombé et d’entreposer ce dernier dans un local dédié. Après une décroissance radioactive de deux ans, les grains d’iode pourront être éliminés dans une filière autorisée.

Des événements similaires avaient déjà été déclarés par le CHU de Brest en 2012 et 2015. L’ASN avait alors demandé au CHU de renforcer la rigueur de ses contrôles en fin d’intervention, notamment par une meilleure organisation et l’utilisation de moyens de détection adaptés.

En raison du renouvellement de ce type d’incident et de la défaillance des contrôles réalisés, cet événement est classé au niveau 1 de l’échelle INES, qui compte 8 niveaux gradués de 0 à 7 par ordre croissant de gravité.