Réalisation non-justifiée d’un acte de médecine nucléaire

Les 2 et 7 juillet 2010, l’ASN a été informée par les services de médecine nucléaire de la Clinique Guillaume DE VARYE de Saint Doulchard et du CHRU Bretonneau de Tours qui ont chacun réalisé indûment un examen de scintigraphie à un même nourrisson suite à une erreur de transcription de résultat d’analyse biologique.

Cet événement met en évidence une erreur de la part du centre de dépistage qui a affecté par saisie manuelle, le résultat anormal d’un dosage de thyréostimuline à un nourrisson sans pathologie thyroïdienne. Par stratégie thérapeutique, un examen par scintigraphie réalisée au technétium-99m dans un premier centre de médecine nucléaire, complétée par une deuxième scintigraphie à l’iode-123 dans un deuxième centre ont été réalisés en urgence pour compléter le bilan.

L’ASN a signalé cet événement, le 10 février 2011, à l’Agence régionale de Santé (ARS) qui est l’autorité compétente pour relayer cette information afin de suivre les pratiques et actions correctives du centre dépistage (l’ASN n’étant pas compétente pour le contrôle de ce centre).

Selon les responsables des services de médecine nucléaire du CHRU Bretonneau et de la Clinique Guillaume DE VARYE, au vue des doses administrées, aucune conséquence radiologique n’est attendue chez le nourrisson concerné, toutefois l’exposition du nourrisson est supérieure à la limite de dose annuelle fixée pour le public. L’ASN considère donc cet événement comme significatif et retient un classement au niveau 1 sur l’échelle internationale de gravité des événements nucléaires et radiologiques (INES) qui en compte 8, de 0 à 7.