Défaut de colisage lors du transport d’une gélule d’Iode 131

Le mercredi 3 février 2010, l’hôpital Notre-Dame de Bon secours de Metz, destinataire d’un colis contenant une gélule d'iode de 3.7 GBq destinée à la thérapie, a constaté que le pot de plomb n’était pas du type habituellement utilisé. La gélule était toutefois conforme à l'attendu et a été utilisée. Ce colis a été expédié par la société Cis Bio International située à Saclay (91), qui a donc déclaré cet événement de transport de matières radioactives à l’ASN.

L’origine de cet événement est dû à une erreur humaine : au lieu d’utiliser un pot de plomb de 2,5 cm, les opérateurs de Cis Bio ont utilisé un pot de plomb de 1,5 cm d’épaisseur.

Un événement identique s’était produit en juin 2009 pour le même type de gélule d’activité similaire. La cause avait été identifiée également comme étant une erreur humaine. L’événement n’avait pas conduit à un non respect des limites réglementaires applicables à l’intensité de rayonnement. Un plan d’actions avait été pris par l’exploitant afin d’éviter le renouvellement d’un tel événement. L’action principale qui consistait à mettre en place un dispositif permettant de comparer l’indice de transport calculé à l’indice de transport mesuré sur la chaîne d’expédition n’a pas encore été finalisée. Les autres mesures mises en place provisoirement n’ont pas permis d’éviter ce nouvel événement.

Compte tenu de la répétitivité de l’événement, cet incident a été classé au niveau 1 de l’échelle INES.