Défaut de surveillance de balises d’irradiation

La société CIS bio international exerce, dans son installation de Saclay, des activités de recherche et développement, de production et de distribution de produits radiopharmaceutiques et d’appareils à usage médical pour le diagnostic et la thérapie. L’installation est équipée de balises de surveillance permettant de mesurer le niveau d’irradiation présent à l’intérieur de locaux. L’information est transmise au local de supervision de l’établissement, au Tableau de contrôle des rayonnements (TCR). En cas de détection d’un niveau d’irradiation anormalement élevé, des alarmes sonores et visuelles alertent les opérateurs en local et ceux chargés de la surveillance présents dans le local de supervision. Des actions spécifiques en fonction de la situation rencontrée doivent être engagées (mise à l’état sûr des équipements et évacuation des locaux concernés par exemple). Les règles générales d’exploitation précisent que ces balises constituent des équipements importants pour la protection (EIP) participant à la maîtrise du risque d’exposition externe des personnels aux rayonnements ionisants.

En novembre 2022, une maintenance préventive comprenant une opération de remise à niveau matérielle de plusieurs balises afin notamment d’anticiper l’obsolescence de certains composants électroniques a été réalisée par le fournisseur des balises. Les modalités de qualification du matériel mises en œuvre après cette maintenance n’ont pas permis d’identifier une erreur qui se trouvait dans de paramétrage des équipements. Le débit d’équivalent de dose affiché au TCR et donc pris en compte pour l’émission des différentes alarmes étaient sous-estimé d’un facteur 10⁶ pour trois balises d’irradiation situées au niveau du hall d’expédition de l’INB n° 29. Cela a fait l’objet d’un premier événement significatif déclaré à l’ASN le 2 juin 2023. Le paramétrage des balises a été revu dès la détection de l’événement en mai 2023 et un facteur correctif a été appliqué pour s’assurer de la transmission des valeurs de débit d’équivalent de dose exactes.

Le 11 mars 2024, lors du contrôle annuel de ces balises d’irradiation, l’exploitant a constaté que 15 balises renvoyaient une valeur fixe même en présence de la source radioactive utilisée pour vérifier leur fonctionnement. Ces balises sont situées soit au niveau du hall d’expédition soit en zone arrière (ZAR) du bâtiment 549. CIS bio international a indiqué que seules étaient concernées les balises ayant fait l’objet de la remise à niveau précitée. Les investigations menées par CIS bio international ont mis en évidence que les écarts rencontrés sont liés à des redémarrages du serveur informatique du TCR.

Ce redémarrage conduit notamment à une réinitialisation, à une valeur erronée, du facteur correctif des valeurs transmises par ces balises. De ce fait, certaines balises n’étaient plus en capacité de détecter les situations anormales sur une période de plusieurs mois.

Les 15 balises concernées ont été remises en conformité et requalifiées dès le 12 mars 2024.

Le suivi dosimétrique du personnel ne révèle pas à ce stade de surexposition du personnel du fait de ces événements. Toutefois, en raison de la détection tardive et de la répétition de défaillances dans la qualification d’équipements participant à la maîtrise du risque d’irradiation et importants pour la protection (EIP), l’événement déclaré le 22 mars 2024 a été reclassé le 9 avril 2024 à la demande de l’ASN au niveau 1 de l’échelle INES (échelle internationale des événements nucléaires et radiologiques, graduée de 0 à 7 par ordre croissant de gravité).

L’analyse des événements déclarés le 2 juin 2023 et le 22 mars 2024, et notamment la recherche des causes profondes est encore en cours. L’ASN a néanmoins contacté le fournisseur des balises concernées, qui réalise également les opérations de remise à niveau, pour s’assurer que ces situations ne concernent pas d’autres équipements présents sur d’autres installations nucléaires. Le caractère générique de ces événements est à ce stade écarté. L’ASN sera attentive à l’identification des défaillances ayant conduit à ces événements et aux actions correctives qui seront mises en place. Elle veillera à ce que CIS bio international réalise un retour d’expérience intégrant les spécificités de chaque événement.