Dépassement de l'activité autorisée dans un laboratoire

Le 12 juillet, au laboratoire 12, une solution mère de phosphore 32 de 4200 MBq a été conditionnée par erreur par l'atelier 12 dans un pot de plomb étiqueté pour contenir du chrome 51.

Cette erreur a conduit à un dépassement de la limite maximale d'activité autorisée dans l'enceinte du laboratoire 1430 chargé du contrôle de qualité et, destinataire du pot de chrome 51, telle que fixée par les règles générales d'exploitation (117 MBq). Cette erreur a également conduit à une exposition anormale d'un opérateur.

Celui-ci a réceptionné et manipulé en boîte à gants l'échantillon de phosphore 32 pensant qu'il s'agissait de chrome 51, plus faiblement actif. Au vu du temps d'opération, l'exposition aux doigts de l'agent est estimée à quelques dizaines de mSv. Cette exposition est inférieure au seuil réglementaire.

La méprise a été détectée suite aux interrogations de l'atelier production où le phosphore 32 attendu n'arrivait pas. Cet événement met en lumière une insuffisance des dispositifs techniques ou organisationnels de détection des erreurs de conditionnement. Pour cette raison, l'incident a été classé au niveau 1 de l'échelle INES.