Erreurs multiples dans le transfert de lots de pastilles au sein de l’installation MELOX (INB 151)

Le 30 octobre 2009, AREVA NC a informé l’ASN de la découverte d’une inversion de lots de matières dans le cadre d’un transfert entre deux postes de l’installation MELOX. Le 3 novembre 2009, les inspecteurs de la division de Marseille de l’ASN ont réalisé une inspection réactive afin d’évaluer les causes de cet incident et son impact sur la sûreté de l’installation.

Le 20 octobre 2009, des erreurs de passation de consignes ont conduit à intervertir les identifiants informatiques entre trois nacelles servant à transporter des pastilles de MOX. Le 23 octobre, la détection d’une incohérence lors la pesée d’une de ces nacelles n’a pas permis à l’exploitant d’identifier le problème dans son ensemble et d’y remédier de manière satisfaisante. Ce n’est que le 29 octobre que l’exploitant a pu identifier l’inversion des nacelles, qui l’a conduit à suspendre l’activité du poste et à déclarer l’incident à l’ASN.

Les nacelles ayant un volume limité par conception, l’erreur ne pouvait pas entraîner de dépassement significatif de la limite de matière fissile autorisée sur le poste, utilisé dans le cadre de l’accident de criticité.

Néanmoins, plusieurs contrôles prévus dans le référentiel de sûreté de l’installation se sont révélés défaillants lors de l’incident, ce qui a conduit l’ASN classer celui-ci au niveau 1 de l’échelle INES, qui en compte 7.

L’ASN considère que cet incident met en exergue une attitude interrogative insuffisante au sein de l’installation, un verrouillage inadéquat du système de suivi informatique de gestion de production et un encadrement des opérateurs qui doit être renforcé. Des failles dans la prévention du risque de criticité ont déjà été mises en évidence par l’ASN dans le cadre de l’analyse de l’incident de niveau 2 survenu au sein de l’installation MELOX le 3 mars 2009. Dans ce contexte, l’ASN a demandé à l’exploitant la mise en place d’un plan d’actions d’envergure pour améliorer la prévention de ce risque au sein de l’installation, qui doit être transmis dans les prochaines semaines à l’ASN.

L’ASN sera amenée à envisager de nouvelles actions de contrôle pour évaluer la pertinence et l’efficacité de ce plan d’actions. L’installation MELOX fait par ailleurs l’objet d’un suivi renforcé en 2009 avec la réalisation de 13 inspections.